O medicamento Ozurdex, utilizado para tratamento de problemas relacionados à visão, cujo princípio ativo é a dexametasona (0,7 mg) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América, assim como por todas as operadoras de saúde, conforme diversas decisões judiciais.
Segundo explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, medicamentos desse tipo devem ser custeados pelo plano. Muitas vezes, esse tipo de medicamento é negado pelo plano sob a alegação de que não consta no Rol de Procedimentos da ANS ou que seu contrato não cobre esse tipo de remédio.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, diz o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Se você necessita de informações sobre como a Justiça decide nessas ações para obrigar o plano de saúde Sul América a fornecer o medicamento DEXAMETASONA (OZURDEX), confira neste artigo um conjunto de informações preparado por nossa equipe jurídica especializada e saiba:
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Não. O medicamento Ozurdex (dexametasona) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América, ainda que não conste no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Os planos de saúde devem custear tratamentos para todas as doenças no código CID. Quem define o melhor e mais adequado tratamento ao paciente é o médico de confiança dele”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Por isso, todos os planos de saúde são obrigados a custear medicamentos fora do rol da ANS para seus beneficiários. Veja na sentença a seguir:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Autora portadora de retinopatia diabética. Suposta recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de medicamento ("Ozurdex") para tratamento oftalmológico. Procedência decretada. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de cerceamento de defesa. 2. No mérito da demanda, reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Igualmente refutada alegação de falta de interesse processual, sobretudo porque, dotada de meios para produzir prova documental específica sobre a regularidade da guia de autorização de medicamento que diz ter expedido, não as produziu, sequer detalhou, com especificidade e grau analítico, quais seriam os dados mínimos que deveriam constar da mencionada guia para serem aceitos para processamento pela entidade hospitalar onde seria realizado o procedimento cirúrgico. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva.
Observe que a decisão do médico pelo tratamento é o que a Justiça considera para impor que a operadora Sul América cubra o medicamento dexametasona (0,7 mg), quando diz que “reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente”.
Também não importa se o medicamento foi indicado para um tratamento que não consta na bula (off label): desde que seja registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), deve ser coberto pelos planos de saúde. Apenas o médico que acompanha o caso possui capacidade para definir a melhor opção de tratamento.
Para a Justiça, nesses casos, é fundamental que o remédio seja registrado na Anvisa (Agência de Vigilância Sanitária e que você tenha um bom relatório clínico.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico. Este bom relatório clínico vai conter as razões pela qual o medicamento pode ser útil ao seu caso e, claro, um pouco do teu histórico de saúde, e quais são as consequências que podem advir se você não realizar o tratamento”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Dessa forma, é possível conseguir que a Justiça obrigue o plano de saúde Sul América a custear o Ozurdex para todo o seu tratamento.
A dexametasona tem sido estudada como medicamento indicado ao tratamento de pacientes com COVID-19. Em um estudo do Reino Unido, os pesquisadores avaliaram que houve menor taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com COVID-19 que receberam uma dose diária baixa de dexametasona. A medicação pareceu mais útil para pacientes que estavam em ventilador ou que precisavam de oxigênio extra.
A indicação do dexametasona para pacientes com COVID-19 pode ser considerada off label, a bula do medicamento não prevê a doença. Mesmo nesses casos, planos de saúde e SUS devem custear o medicamento, que possui registro sanitário na Anvisa.
Pelo caráter de urgência do uso da medicação nesses casos, a Justiça costuma ser bastante rápida e, embora os direitos só estejam assegurados ao final do processo judicial, é possível conseguir uma liminar para garantir que o medicamento Ozurdex (dexametasona) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde Sul América, ainda no início da ação.
E, para conseguir isso, precisa-se, segundo o advogado Elton Fernandes, de duas coisas:
“O juiz tem que olhar para essa ação judicial e entender que, aparentemente, você tem direito [...] e claro, ele também tem que olhar para o seu processo e dizer o seguinte: ‘parece que, de fato, este caso é mesmo urgente”, reforça o especialista.
Com isso, o advogado especialista em planos de saúde consegue de forma rápida a concessão da liminar para que o plano Sul América deva custear o Ozurdex.
Quer mais detalhes sobre a liminar? Assista ao vídeo abaixo e veja o que fala o advogado Elton Fernandes:
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Somos especializados nesse tipo de ação, em processos contra o SUS e seguros, em casos de erro médico e odontológico e na revisão de reajustes abusivos no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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