Se você ou alguém está enfrentando o câncer de mama, certamente já deve ter ouvido falar sobre o tratamento com Palbociclibe, também conhecido como "Ibrance".
Esse medicamento está sendo recomendado por médicos como uma opção eficaz no tratamento de certos tipos de câncer de mama.
No entanto, apesar de sua eficácia ser comprovada cientificamente, muitos pacientes ainda lutam para obter sua cobertura pelo plano de saúde.
Porém, a Justiça tem reiterado que o medicamento palbociclibe deve ser coberto pelo plano de saúde aos segurados, desde que haja prescrição médica.
Mas, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura do tratamento, uma vez que este medicamento é de alto custo.
“Em caso de negativa, o que devo fazer?”. No artigo a seguir, vamos ajudá-lo a saber como acessar a cobertura desse medicamento pelo seu plano de saúde.
A seguir, você verá:
O Palbociclibe, comercialmente conhecido como "Ibrance", é um medicamento utilizado no tratamento do câncer de mama avançado.
Ele é usado para o tratamento de cânceres de mama hormônio receptor positivo e HER2 negativo, que são mais comuns em mulheres pós-menopáusicas.
O medicamento age inibindo certas proteínas que controlam o crescimento das células cancerígenas. Seu papel é retardar a progressão do câncer de mama.
O valor do Palbociclib pode variar de acordo com a dosagem recomendada pelo médico e também pela duração do tratamento.
Além disso, também devemos contar com a região que o medicamento está sendo comercializado. Dependendo do lugar, pode ser mais caro ou mais barato.
No entanto, em geral, esse medicamento é considerado de alto custo, variando de R$ 15.000 a R$ 20.000.
Pelo alto valor, muitos pacientes não têm condições de realizar o tratamento e acabam não sabendo o que fazer.
Em suma, o plano de saúde deve, sim, custear o Palbociclib. As decisões da Justiça têm reiterado que o medicamento deve ser coberto pelas operadoras.
“A Lei garante o direito ao medicamento Ibrance – palbociclibe, razão pela qual o rol da ANS é irrelevante”, destaca Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde.
Mesmo que o Palbociclibe não esteja na lista de cobertura do plano de saúde para o seu caso específico, é possível obter a cobertura por meio de uma ação judicial.
Então, se você tiver a prescrição médica do palbociclibe e tiver sua cobertura negada pelo plano de saúde, é possível buscar seus direitos na Justiça.
Para isso, você deve contar com um advogado especializado no assunto.
Não. O palbociclibe (Ibrance) deve ser coberto pelo plano de saúde e o fato de ser um medicamento de uso domiciliar nada impede que o plano de saúde forneça a droga quando o médico de confiança do paciente entender ser necessário.
Da mesma forma, a ausência do medicamento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) também não é relevante e não pode ser utilizada para que a cobertura do tratamento seja negada.
O Rol da ANS, que é atualizado apenas de dois em dois anos, é uma lista de medicamentos e procedimentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
A ANS incorporou recentemente o palbociclibe para o tratamento do câncer de mama avançado ou metastático HR+/ HER2-, em combinação com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres pós-menopausa; ou com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia, na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer”.
Contudo, a partir disso, os planos de saúde passaram a cobrir o palbociclibe apenas para pacientes que atendem a estes critérios.
Para todos os demais, as operadoras recusam o custeio do medicamento, sendo necessário recorrer judicialmente para obtê-lo.
A boa notícia é que a Justiça considera que o Rol da ANS corresponde ao MÍNIMO que os planos de saúde devem custear.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o Rol da ANS pode ser superado quando há respaldo técnico-científico para a recomendação médica.
Isto significa que, mesmo para situações não elencadas pela ANS em seu Rol, é possível buscar a cobertura do palbociclibe pelo plano de saúde.
A Justiça compreende que o Rol da ANS é apenas uma lista mínima do que os planos de saúde devem cobrir.
Para a Justiça o registro na Anvisa e a prescrição médica com base científica são suficientes para obrigar a cobertura de um medicamento.
De acordo com Elton Fernandes, existem diversas decisões favoráveis aos clientes que buscam na Justiça o fornecimento de tratamentos não previstos no Rol da ANS.
Ou seja, a negativa de cobertura de medicamentos associados ao tratamento quimioterápico não pode prevalecer, mesmo que não constem no Rol da ANS ou sejam considerados experimentais pelas operadoras.
Portanto, é possível conseguir na Justiça o fornecimento do Palbociclibe pelo plano de saúde, desde que haja a prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa.
O palbociclibe (Ibrance) deve ser coberto pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica em acordo com a Medicina Baseada em Evidências Científicas.
Não importa se o médico de confiança do paciente não seja credenciado ao plano ou que a indicação seja off label (tratamento fora da bula): a negativa de cobertura ou interferência na prescrição médica é considerada ilegal e abusiva.
Portanto, quando houver prescrição médica e recusa no fornecimento do medicamento, procure imediatamente um advogado especialista em convênio médico, que tenha profundo conhecimento na área do Direito da Saúde e lute pelos seus direitos.
A ação judicial pode ser proposta com o pedido de liminar para garantir o direito de uso imediato do medicamento Palbociclibe pelo plano de saúde.
A liminar é uma decisão provisória que antecipa o direito que o autor da ação teria somente ao final do processo.
O processo de análise desse tipo de pedido é feito rapidamente pela Justiça, geralmente em até 72 horas.
Para saber mais como funciona a liminar, veja o vídeo em que o advogado especializado em direito à saúde Elton Fernandes explica sobre o assunto.
É importante apresentar (além de documentos pessoais, carteira do plano de saúde e comprovantes de pagamento), um relatório médico detalhado, apresentando o quadro clínico do paciente e a prescrição do medicamento.
Um documento comprovando a negativa do plano de saúde também é necessário. Fale com um advogado especialista em planos de saúde, que poderá indicar outros documentos necessários de acordo com o caso.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso.
Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
É possível processar o Sistema Único de Saúde (SUS) para exigir o fornecimento do palbociclibe.
Caso você não tenha um plano de saúde, é seu direito exigir que o Sistema Público de Saúde garanta o seu tratamento.
Fale com um advogado especialista em saúde para saber mais detalhes sobre esse tipo de ação. Ele te dará todas as coordenadas de como garantir sua cobertura.
Em geral, as ações contra o SUS exigem que o paciente comprove que não possui condições financeiras de pagar pelo medicamento.
Além disso, também é necessário comprovar que outros medicamentos disponibilizados pelo sistema não possuem a mesma indicação ou então justificar a escolha do palbociclibe para o caso.
Apesar do medicamento estar presente no Rol da ANS apenas para uma situação específica, a Justiça entende que a prescrição médica fundamentada e o registro na Anvisa já são suficientes para cobertura para outros tratamentos.
Se você obter a negativa do seu plano de saúde, é possível garantir a sua cobertura do medicamento por meio de uma ação judicial, com pedido de liminar.
Porém, para conseguir ter um tratamento adequado com o palbociclibe, é necessário contar com o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde.
