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Ainda que o plano de saúde se recuse em custear o PET-CT para câncer de pâncreas, é possível conseguir a liberação deste procedimento através da Justiça. Não importa o que diz o rol da ANS, o PET-CT é um exame com cobertura contratual assegurada por lei
Pacientes com câncer de pâncreas têm direito ao custeio do exame de PET-CT pelo plano de saúde e, ainda que o mesmo se recuse a cobri-lo, é possível conseguir a liberação deste procedimento através da Justiça e totalmente custeado pela operadora.
Portanto, não se desespere se o convênio recusou a cobertura para o PET-CT para câncer de pâncreas. Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde e lute por seu direito ao custeio deste exame.
Autor de vários processos que já permitiram o PET-CT a segurados de convênios médicos, o advogado Elton Fernandes afirma que a Justiça tem confirmado, em várias sentenças, o entendimento de que este exame deve, sim, ser custeado pelos planos de saúde para pacientes com câncer de pâncreas.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, o PET-CT é um exame indicado para pacientes com câncer de pâncreas. Isto porque permite uma melhor visualização e detecção de tumores pancreáticos, principalmente os pequenos, que não são visíveis em outros exames, como a Tomografia Computadorizada Colangiopancreatografia retrógrada (CPRE). Além disso, é utilizado no estadiamento da doença, sendo útil para o diagnóstico de metástases, por exemplo.
Isto é possível porque o PET-CT une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada), permitindo escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.
Os planos de saúde costumam se recusar a cobrir o PET-CT para câncer de pâncreas porque não há indicação expressa para a cobertura deste exame no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que esta conduta é completamente ilegal e abusiva.
O que ocorre, na verdade, é que o PET-CT já foi incluído pela ANS na listagem. Porém, a agência estabeleceu, no Anexo II do rol, uma série de regras para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde, as chamadas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT).
De acordo com a DUT da ANS, o exame de PET-CT tem cobertura obrigatória apenas quando indicado para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, ressalta o advogado.
Sim, mesmo fora do rol da ANS, você tem direito ao custeio do PET-CT para câncer de pâncreas pelo plano de saúde e, caso a operadora se recuse a cobri-lo, pode conseguir que a Justiça a obrigue a custear esse procedimento.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado Elton Fernandes.
O especialista em Direito à Saúde lembra que o rol da ANS é uma lista de referência do que os planos de saúde devem cobrir, e não deve ser utilizado, de forma alguma, para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", explica Elton Fernandes.
Sim, a Justiça tem confirmado, em várias sentenças, o que diz a Lei dos Planos de Saúde a respeito da cobertura de exames. De acordo com a norma, as operadoras de saúde são obrigadas a cobrir as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura os procedimentos médicos necessários para o tratamento delas.
O câncer de pâncreas está listado no Código CID (C25.9) e, portanto, os planos de saúde devem cobrir o exame de PET-CT para pacientes acometidos pela doença sempre que houver recomendação médica fundamentada.
“Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, reforça o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, o exemplo de uma sentença que garantiu o custeio pelo plano de saúde do exame de PET-CT para um segurado com câncer de pâncreas:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Câncer de pâncreas – Exame de PET-CT essencial para elucidação diagnóstica - Exclusão de cobertura que é ilegal, pois contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação – Decisão mantida
Para ingressar na Justiça a fim de obter o custeio do PET-CT para câncer de pâncreas, é preciso que você procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde munido de dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a negativa do plano de saúde por escrito.
“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, reforça a importância de você contar com uma ajuda especializada no pleito judicial. Por isso, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que entenda o funcionamento do sistema e saiba como manejar uma ação como esta, a fim de que você tenha o tratamento de que necessita.
“Procure um advogado que conheça as regras do setor e, até mesmo, os meandros da própria norma da ANS, um profissional um pouco mais experiente que poderá ajudar você a possibilitar esse direito na Justiça, maximizando suas chances de sucesso numa ação judicial”, recomenda Elton Fernandes.
Sim. Mesmo que você já tenha pago a realização do exame de PET-CT para câncer de pâncreas, devido a negativa do plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial para pleitear o reembolso dos valores gastos.
“É seu direito pedir o ressarcimento dos valores que você pagou nos últimos dez anos. Portanto, você não precisa ficar com esse prejuízo. Você pode entrar com uma ação judicial e pleitear não apenas a liberação do exame, mas também a recuperação de valores pagos a mais”, explica o advogado Elton Fernandes.
Veja como entrar com uma ação de reembolso contra o plano de saúde.
Não. Geralmente, as ações judiciais que buscam a liberação de procedimentos médicos, como o PET-CT para câncer de pâncreas, devido à urgência que os pacientes têm, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do segurado já no início do processo.
“Costuma ser muito rápido ingressar com uma ação, porque este tipo de processo é feito com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame. Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o custeio deste procedimento”, conta o advogado.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer de pâncreas, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
