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PET-CT com PSMA para câncer de próstata - Conheça seu direito com o professor e advogado Elton Fernandes
É dever do plano de saúde disponibilizar a realização de todos os exames necessários ao correto diagnóstico do quadro do paciente, bem como o tratamento clínico, nos exatos termos prescritos pelos médicos que acompanham o paciente, em especial o exame de PET-SCAN com PSMA também conhecido como PET-CT com PSMA para o tratamento do câncer de próstata.
O exame de PET-SCAN com PSMA ou PET-CT com PSMA (é o mesmo exame, só tem variação de nome sendo mais comum chamar de PET-CT com PSMA) é um exame preciso, que auxilia o médico a definir a conduta de tratamento para o câncer de próstata e, muitas vezes, é realizado mais de uma vez ao longo do tratamento.
Neste artigo preparado pelo professor e advogado Elton Fernandes, você entenderá que quando o exame está associado ao tratamento de doença coberta pelo contrato, não há justificativa para que o convênio não autorize a sua realização. Nesse sentido, é ilegal a recusa do PET-CT com PSMA pelo plano de saúde.
Em 2022, os custos do PET com PSMA na cidade de São Paulo giraram em torno de R$3.800,00 a R$5.000,00 em média, a depender do hospital que será feito o exame e dos cuidados que precisam ser adotados com o paciente.
Não, em hipótese alguma. A ação judicial, mesmo envolvendo todo o custo, vai sair mais barato e tem uma vantagem: se você liberar o exame pelo plano de saúde, mesmo que precise refazer o exame de PET-CT com PSMA, não precisará mais se preocupar com isto, pois estará para sempre autorizado.
Como o PET CT com PSMA é um exame recorrente para pacientes portadores de câncer de próstata, por exemplo, pode ser interessante entrar com ação até por isto.
Entrando com ação judicial, sim, pode conseguir.
O problema de você pagar o exame e depois entrar com ação para ser ressarcido é que ele nunca estará autorizado pelo plano.
Ou seja, você paga e busca na Justiça o ressarcimento, mas ele continuará sem ser autorizado para os próximos.
Portanto, o ideal talvez seja conversar com um advogado experiente em plano de saúde a fim de saber se já não é possível fazer isto de uma vez ou como cuidar do caso.
Se você pagou exame nos últimos 10 anos você tem toda chance de obter o reeembolso pelo plano de saúde desde que entre com ação judicial cobrando os custos do PET-CT com PSMA.
A operadora do plano de saúde não pode negar ao paciente, portador de grave doença e com risco de morte, a realização do pretendido exame determinado por médico de sua confiança.
Pensar o contrário é colocar o paciente em desvantagem, retirando dele a chance de cura ou tratamento de sua patologia.
Se o plano de saúde cobre "exames essenciais para elucidação diagnóstica", muito mais então deverá cobrir o exame de PET-CT com PSMA que tem exatamente esta função.
Na maioria dos casos, os planos de saúde alegam que o procedimento está fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Porém, é importante salientar que o rol da ANS é uma lista de procedimentos, uma simples tabela que dá conta apenas do mínimo daquilo que deve ser coberto pelo plano de saúde, não da sua totalidade.
Ou seja, as diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS) são meras recomendações e uma referência mínima acerca dos procedimentos que devem ser custeados. Por esse motivo, mesmo que a prescrição médica não atenda à Diretriz de Utilização da ANS, o paciente possui direito ao tratamento e deve insistir em seu direito.
Nenhum plano de saúde pode contrariar uma lei e sempre que que o contrato ou o rol da ANS contrariarem a lei, neste caso valerá a lei e não valerá o rol da ANS.
Sim, muita e contra centenas de operadoras de saúde. Qualquer plano de saúde tem obrigação de fornecer o exame.
A Justiça entende que a negativa de autorização do exame PET-CT com PSMA para detecção mais precisa de câncer é abusiva, por ofender a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. Acompanhe estas decisões judiciais:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO - Autor diagnosticado com neoplasia maligna da próstata – Indicação médica para realização de exame "PET-PSMA" para avaliação da extensão da doença – Recusa de cobertura – Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS – Recusa indevida – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 96 e 102 do TJ/SP - Dano morais incontestes ante a negativa injustificada e abusiva – Recusa da cobertura ao exame em momento delicado da vida do usuário do plano de saúde acometido de doença grave - Sentença mantida integralmente - RECURSO DESPROVIDO.
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Preliminar de falta de impugnação específica à sentença afastada. Restam expressos, nas razões de apelação, os motivos pelos quais a ré defende a reforma da sentença, havendo fundamentação de fato e de direito, nos termos do art. 1.010, II, do CPC. Recusa da apelante em custear o exame "PET CT COM PSMA", sob a alegação de que ele não se enquadra nas diretrizes da ANS, além de não se sujeitar a relação existente entre as partes ao Código de Defesa do Consumidor. Abusividade. Prevalece a indicação feita pelo médico responsável pelo paciente. Incidência das Súmulas n.º 96 e 102 deste TJSP. Relação de consumo, ademais, configurada, uma vez que o apelado é destinatário final do produto (plano de saúde) objeto da lide. Não altera a natureza da relação existente entre as partes o fato de ser a recorrente fundação, tampouco a característica de autogestão do plano. Precedentes deste Tribunal. Aplicação das regras de coparticipação previstas no plano em caso de manutenção da obrigação. Matéria de defesa não deduzida na origem. Recurso não conhecido nesse ponto.
Observamos, a partir dessas decisões que a intromissão do plano de saúde na prescrição médica é mal vista pela Justiça, pois cabe somente ao médico que acompanha o paciente decidir qual é a melhor forma para tratar a sua doença, essa decisão nunca caberá aos planos de saúde.
Bem, se seu contrato tem a segmentação Ambulatorial, ou seja, se você tem direito a consultas e exames pelo plano de saúde, então você tem direito ao exame de PET-CT com PSMA.
Mas lembre-se que os planos costumam dizer que a ANS não incluiu na tabela (no rol da ANS) e eles não cobrem, o que deverá ser combatido com ação judicial. Não faz diferença se você possui um plano básico, executivo, individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão.
Não, neste caso específico é perda de tempo, pois quem criou esta confusão foi a própria ANS. Se eles criaram a regra isentando os planos de saúde de pagar o exame, apenas a Justiça poderá corrigir este erro, infelizmente. Não tem problema algum você reclamar, nem apelar à Ouvidoria, mas a prática mostra que é perda de tempo.
Não, nenhuma. O consumidor não deve ter qualquer receio de processar o plano de saúde, pois todos os anos milhares de pessoas fazem a mesma coisa e não consta que qualquer delas tenha sido perseguida.
"Na prática os planos de saúde passam até a respeitar mais, pois sabem que se agirem contra o consumidor vão sofrer mais um processo", lembra o advogado Elton Fernandes, especialista na área da saúde e também professor de Direito.
Pode ser rápido. A pessoa que entrar na Justiça pode requerer uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar.
E, se a liminar for eventualmente deferida pela Justiça, que nada mais é do que uma decisão provisória, a pessoa já pode realizar o exame. Normalmente, as decisões em liminar são concedidas em 48 horas, mais ou menos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Isto pode levar bem mais tempo, provavelmente meses, quem sabe até mais de um ano. É preciso entender algumas particularidades no caso para saber exatamente o tempo.
