Se você tem recomendação médica para realizar o exame de PET-CT para câncer colorretal e seu convênio se recusa a cobrir, saiba que é possível ingressar com uma ação judicial para requerer o custeio do procedimento pela operadora de saúde
Apesar de o exame de PET-CT constar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é comum os planos de saúde se recusarem a cobrir este exame para pacientes em tratamento contra o câncer colorretal. No entanto, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que esta recusa é absolutamente ilegal e pode ser contestada perante a Justiça.
Portanto, se você tem recomendação médica para realizar o exame de PET-CT para câncer colorretal e seu convênio se recusa a cobrir, saiba que é possível ingressar com uma ação judicial para requerer o custeio do procedimento pela operadora de saúde.
Autor de diversos processos que já possibilitaram a segurados a realização do exame de PET-CT para câncer colorretal, Elton Fernandes relata que a Justiça tem confirmado o entendimento de que os planos de saúde não podem recusar a cobertura deste procedimento tão essencial ao diagnóstico de pacientes com câncer.
Quer saber mais sobre este assunto? Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito à cobertura do exame de PET-CT para o câncer colorretal pelo plano de saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O câncer colorretal é um tumor maligno que se desenvolve no intestino grosso, no colón ou no reto. De acordo com o INCA (Instituto Nacional de Câncer), é o terceiro mais frequente entre os homens, logo após o câncer de próstata e de pulmão, e o segundo mais incidente nas mulheres, perdendo apenas para o câncer de mama.
Apesar de tratável e curável, em estágios mais avançados pode se propagar para outros órgãos, como o fígado. Nestes casos, a realização do PET-CT é essencial para o tratamento dos pacientes acometidos pela doença.
Isto porque o PET-CT é um exame que une os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada) e permite escanear o corpo, desde o cérebro até o final da bacia, a fim de localizar tumores e determinar tanto seu tamanho como se há metástase ou possibilidade de recidiva.
O principal motivo para os planos de saúde se recusarem a cobrir o exame de PET-CT para câncer colorretal é o não atendimento aos critérios estabelecidos na DUT (Diretrizes de Utilização Técnica) do Rol de Procedimentos da ANS.
A DUT é uma série de regras criadas pela ANS, no Anexo II do rol, para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde. Em outras palavras, são condições que o paciente deve atender, no entendimento da ANS, para ter acesso aos tratamentos custeados pelas operadoras de saúde.
O exame de PET-CT está listado no rol da ANS para vários tipos de câncer, incluindo câncer colorretal. Porém, a ANS restringe a cobertura do procedimento aos seguintes casos clínicos de câncer colorretal:
Caso o paciente não atenda a um desses critérios, os planos de saúde se recusam a cobrir a realização do exame de PET-CT, mesmo diante de uma recomendação médica que justifique a importância do procedimento para o caso concreto. No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que tal conduta é ilegal.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, explica o advogado.
De forma alguma. O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, lembra que o rol da ANS é uma lista de referência que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser utilizado para limitar o acesso dos segurados às opções terapêuticas disponíveis e que ainda não incluídas na listagem.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma o advogado.
Elton Fernandes ressalta que, segundo a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças, como é o caso do exame de PET-CT para câncer colorretal.
“Sempre que uma lei contraria a Constituição, valerá a Constituição e não valerá a lei. E por que isto? Porque a regra de baixo tem sempre que respeitar a regra de cima. No caso, por exemplo, a lei é superior ao rol da ANS, a lei é maior e mais importante que o rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde porque a ANS disse que não tem direito”, pondera Elton Fernandes.
Como fica esse caso após a decisão da Justiça acerca do “rol taxativo”? A decisão do STJ pode afetar esse tipo de caso?
Na mesma decisão que estabeleceu que o rol é “em regra, taxativo”, consta que será possível superar o rol de procedimentos da ANS sempre que não houver tratamento tão eficaz e seguro ao paciente dentro da listagem da agência reguladora, de forma que se houvesse tratamento no rol tão bom, eficaz e seguro quanto esse, nenhum paciente jamais sequer cogitaria entrar com ação judicial.
Há muitos anos em que nossos casos já vínhamos demonstrando que os tratamentos que buscamos liberar na Justiça atendem a critérios científicos e, inclusive assinamos plataformas de estudos e pesquisas internacionais para auxiliar na produção das provas, de forma que a decisão não nos preocupa ao caso, pois sobretudo agora que sabemos o que precisa ser demonstrado no processo, com os cuidados técnicos necessários tais itens podem ser demonstrados ao juiz.
Confira abaixo o vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Como já destacado pelo advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, a lei permite a cobertura obrigatória do exame PET-CT para câncer colorretal pelo plano de saúde e isto vale para todas as operadoras, sem exceção.
Portanto, não importa qual empresa lhe presta assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - ou se você possui contrato individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão. Se o seu médico de confiança recomendou o exame PET-CT para câncer colorretal, seu convênio - seja qual for - deve custear este procedimento.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Sim, a Justiça já confirmou, em diversas sentenças, o direito dos segurados ao custeio do exame de PET-CT para câncer colorretal pelo plano de saúde.
Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência que condenou o plano de saúde a custear o exame de PET-CT a um paciente com câncer colorretal:
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação cominatória – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura do exame de PET-CT - Tratamento indicado por imperiosa necessidade clínica – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Aplicação da Súmula nº 95 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Dever de custeio conforme prescrição médica. Nega-se provimento ao recurso
Para ingressar na Justiça a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer colorretal pelo plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos que, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, são essenciais para o processo judicial: o relatório médico detalhado e a negativa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame de PET-CT é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta Elton Fernandes.
O advogado explica, ainda, que atualmente os processos tramitam de forma eletrônica, por isso, você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde também à distância. Por exemplo, o escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde tem sede em São Paulo, mas atende a clientes do Brasil inteiro, de forma online.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
“Não há razão para que você não conte com um advogado especialista e experiente no tema. Um profissional que esteja habituado a lidar com ações judiciais como esta, a fim de lutar pelo seu direito”, completa Elton Fernandes.
Não é preciso esperar muito. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, é possível conseguir, em poucos dias, que a Justiça determine a realização do exame de PET-CT para câncer colorretal totalmente custeado pelo plano de saúde.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação de procedimentos médicos como esse costumam ser feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.
“Costuma ser muito rápido ingressar com uma ação, porque este tipo de processo é feito com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória que você pode obter, desde logo, no comecinho do processo - às vezes, em 24 ou 48 horas - a fim de que a Justiça determine que o seu plano de saúde forneça a você o exame”, detalha Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para câncer colorretal pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
