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Se você sofre de doença autoimune como artrite reumatoide, psoríase ou doença de Crohn, muito provavelmente já deve ter escutado sobre o Humira (adalimumabe).
Ele é um medicamento biológico que é muito utilizado no tratamento dessas condições. Porém, ele possui um alto custo e pode ser um obstáculo para pacientes com essas doenças.
Mas, e se falarmos que existe uma maneira mais fácil e econômica de conseguir esse medicamento através do seu plano de saúde?
Isso mesmo! Muitas pessoas acabam não realizando o tratamento adequado pelo fato de não saberem que existe uma maneira simples e eficaz de conseguir esse medicamento.
Então, neste artigo, a equipe Elton Fernandes explicará como funciona a cobertura do Humira pelos planos de saúde e como ter acesso sem precisar gastar tanto. Vamos começar?
De acordo com a bula, adalimumabe é um medicamento utilizado no tratamento de algumas doenças como artrite reumatoide, psoríase, doença de Crohn, espondilite anquilosante, colite ulcerativa e uveíte.
Ele é um medicamento biológico que faz parte da classe dos inibidores de necrose tumoral alfa (TNF-α).. Ele age bloqueando a ação (TNF-α), uma proteína produzida pelo sistema imunológico.
Ao inibir essa proteína, o medicamento reduz a inflamação e alivia os sintomas das doenças autoimunes.
A duração do tratamento com adalimumabe dependerá da condição do paciente. No geral, o tratamento é iniciado com uma dose de ataque — maior do que as subsequentes.
Em seguida, as doses de manutenção são administradas em intervalos regulares. Para doenças como artrite reumatóide, espondilite anquilosante e artrite psoriásica, a dose é administrada a cada 2 semanas.
Já para condições como doença de Crohn e colite ulcerativa, a duração do tratamento e a frequência de doses podem variar de acordo com a gravidade da doença e a resposta do paciente ao medicamento.
O valor de aplicação do adalimumabe pode variar de acordo com a região e local onde é adquirido. Porém, em geral, o medicamento custa entre R$ 5.000 e R$ 10.000.
No entanto, por conta do alto custo da aplicação e da dose, alguns tipos de planos de saúde podem oferecer cobertura do medicamento.
Porém, para solicitar a cobertura pelo plano, é necessário comprovar a necessidade do medicamento. Portanto, veja as condições do seu plano de saúde para realizar o pedido.
A medicina avança de forma que os médicos muitas vezes desejam prescrever um determinado remédio para uma doença, mas na bula do medicamento o tratamento não está indicado para aquela doença específica. Isso é o que se considera "off label" (fora da bula).
A Justiça tem entendido que quando houver prescrição médica sobre o medicamento baseado em evidências científicas, planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabe.
O plano de saúde não pode interferir no conhecimento amplo do profissional e tampouco limitar as possibilidades terapêuticas. Isto é o que tem decidido a Justiça em centenas de processos.
Todo plano de saúde com cobertura ambulatorial deve custear o medicamento Humira - adalimumabe. Você não precisa ser internado para receber o medicamento se o médico indicou o tratamento para uso ambulatorial ou mesmo para uso domiciliar, já que o medicamento pode ser simplesmente fornecido pelo plano de saúde para uso na residência do paciente.
Medicamentos de uso subcutâneo devem ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, pouco importando o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde ou se o paciente atende todas as Diretrizes de Utilização da ANS. Quem define quando e como o paciente fará uso do medicamento é o profissional médico que acompanha o paciente.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê que a cobertura do Adalimumabe seja obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quando o medicamento for indicado para pacientes com psoríase moderada a grave.
Isso ocorre especialmente quando o paciente apresenta falha, intolerância ou contraindicação ao uso das terapias convencionais (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas).
Para ser elegível, o paciente deve atender a pelo menos um dos critérios a seguir:
Para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que apresentaram falha, intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos, o Adalimumabe é uma opção de tratamento coberta pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Já para pacientes adultos com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa, o Adalimumabe pode ser coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, desde que preencham pelo menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Essa cobertura se aplica especialmente quando outras terapias não foram eficazes ou são contraindicadas.
Grupo I:
Grupo II:
Porém, a ausência de um medicamento do rol da ANS não é suficiente para que a cobertura seja negada. Da mesma forma, o não preenchimento de suas Diretrizes de Utilização Técnica também não pode impedir ou limitar o acesso do paciente ao tratamento.
Mesmo sem preencher essas determinações, os planos de saúde devem fornecer Humira - adalimumabe aos segurados que possuem indicação médica para utilizar o medicamento em questão. A lei é superior ao rol e suas diretrizes.
Em geral, os planos de saúde são obrigados a fornecer somente os procedimentos, tratamentos e medicamentos que estão no Rol da ANS.
Porém, em casos específicos, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o Adalimumabe em situações não previstas no rol da ANS.
Isso pode ocorrer, por exemplo, quando o paciente é diagnosticado com um grave que exige o uso do medicamento, e não existe outra opção terapêutica.
Em casos como esses, o paciente deve recorrer à Justiça para solicitar o tratamento com o medicamento.
Porém, para processar o plano de saúde para a obtenção do medicamento, geralmente é necessário apresentar alguns documentos, tais como:
No entanto, além dessas documentações, é sempre importante verificar as exigências específicas do seu plano de saúde e buscar orientação jurídica.
Para a orientação jurídica, procure uma equipe de advogados especializados em Direito à Saúde, como o escritório Elton Fernandes.
Como dito anteriormente, o plano de saúde e o SUS (Sistema Único de Saúde) são obrigados a fornecer o Humira, em casos de urgência de uso.
Porém, sempre será melhor processar o plano de saúde do que o SUS, já que o primeiro tende a cumprir a decisão judicial rapidamente e mais regular que o segundo.
Como seriam duas ações distintas, é mais seguro e rápido processar o plano de saúde do que o SUS, como informa o advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes.
Mas, caso você não possua plano de saúde, consulte um advogado especialista em SUS e lute pelos seus direitos.
Se sua situação médica não estiver prevista no rol da ANS, certamente você precisará de auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde para adquirir o Adalimumabe.
Uma vez que a legislação nessa área é complexa e está em constante atualização, a contratação de um advogado especialista é fundamental.
Isso porque esse profissional possui os conhecimentos necessários para analisar as normas e regulamentações aplicáveis ao seu caso.
Com isso, ele poderá desenvolver as melhores estratégias para você obter a cobertura do Adalimumabe pelo plano de saúde.
Além disso, a presença de um advogado especializado pode ajudar a pressionar a operadora de plano de saúde a cumprir com as obrigações legais.
O acesso ao tratamento de saúde adequado é um direito fundamental de todo cidadão, assegurado pela Constituição Federal e por uma legislação específica.
Portanto, a cobertura do medicamento Adalimumabe pelo plano de saúde representa uma grande conquista para os pacientes que necessitam do tratamento.
No entanto, para você conseguir a obtenção do medicamento pelo plano de saúde, é necessário contar com uma ajuda especializada.
Portanto, não deixe de realizar o tratamento adequado para a sua condição. Por isso, não hesite em contar com a equipe do escritório de advocacia Elton Fernandes.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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