SulAmérica descredencia laboratórios em hospitais: entenda seus direitos

É possível reverter o descredenciamento de um desses laboratórios em hospitais pela SulAmérica?

O descredenciamento de laboratórios integrantes da rede credenciada pode ser questionado judicialmente, especialmente quando houver indícios de que a substituição não observou os critérios legais previstos na Lei nº 9.656/1998 e nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Um dos pontos que costuma ser analisado é se o prestador descredenciado foi efetivamente substituído por outro equivalente, considerando critérios como localização, estrutura e nível de complexidade dos serviços ofertados. A simples indicação de laboratórios já integrantes da rede ou de prestadores que não apresentem equivalência pode não atender às exigências legais.

Isso porque a formação da rede credenciada integra as condições do contrato firmado com o consumidor, gerando expectativa legítima quanto à sua manutenção, salvo alterações que observem os requisitos legais e regulatórios aplicáveis.

Quais aspectos jurídicos costumam ser analisados em casos de descredenciamento da rede credenciada?

Em situações que envolvem o descredenciamento de prestadores da rede credenciada, a análise jurídica costuma considerar diversos aspectos previstos na legislação e na regulamentação dos planos de saúde.

Entre os principais pontos que podem ser avaliados estão:

• se o laboratório descredenciado foi efetivamente substituído por outro prestador equivalente, especialmente quando se trata de serviços que funcionavam dentro de hospitais de referência;
• a ocorrência de eventual alteração unilateral do contrato, com redução relevante da rede de atendimento originalmente disponibilizada ao consumidor, à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor;
• o impacto da mudança sobre pacientes que historicamente realizavam exames no mesmo local, considerando a continuidade assistencial e o histórico clínico;
• a preservação da liberdade de escolha do consumidor dentro da rede credenciada, quando a substituição implica concentração dos atendimentos em um único grupo de prestadores;
• a caracterização da alteração como redimensionamento da rede credenciada, hipótese que pode exigir o cumprimento de requisitos específicos e autorização dos órgãos reguladores;
• a necessidade de avaliar se a reestruturação da rede observou os limites legais e contratuais aplicáveis a cada tipo de plano.

Mesmo quem não estava em tratamento médico pode rever o descredenciamento de um desses locais?

Mesmo quem não estava em tratamento médico pode questionar o descredenciamento de hospitais ou laboratórios.

Isso porque é direito do consumidor buscar a manutenção da rede credenciada contratada junto ao plano de saúde, especialmente quando essa rede foi utilizada por longos anos.

Isso não significa que o plano de saúde esteja impedido de realizar descredenciamentos. No entanto, a legislação impõe uma série de requisitos para que essa conduta seja considerada válida, entre eles:

1) Substituir o hospital por OUTRO que ainda não estivesse na rede credenciada: nenhum plano de saúde pode ofertar aos consumidores, em suposta substituição, laboratório ou hospital que já existia na rede credenciada do plano de saúde em substituição àqueles que foram descredenciados.

2) Se for o caso de redimensionamento da rede é preciso ter autorização legal para tanto, não podendo o plano de saúde simplesmente agir de tal forma;

3) É preciso informar aos consumidores de modo inequívoco, garantindo-lhe ciência a fim de que se programem;

4) O serviço que foi credenciado em substituição precisa ser EQUIVALENTE: não basta substituir o laboratório do HCor, por exemplo, por outro que não fique em um hospital equivalente ao HCOR. Sempre que houver o descredenciamento de um serviço, o plano de saúde precisa oferecer um outro equivalente a ele. Os critérios de equivalência são definidos por lei e observados pelos juízes quando apreciam ações que questionam o descredenciamento da rede credenciada.

Ou seja, a substituição da rede credenciada não pode ocorrer sem que a operadora de saúde cumpra todos os requisitos legais.

Caso contrário, a conduta pode ser questionada judicialmente.

Em situações em que não há substituição equivalente ou qualquer compensação proporcional na mensalidade, pode-se entender que houve prejuízo ao consumidor, o que, em tese, afronta à legislação aplicável.

Como é possível continuar a ser atendido em um prestador descredenciado pela SulAmérica?

É possível buscar, por meio de ação judicial, o direito de continuar sendo atendido em hospitais e laboratórios que foram descredenciados pelo plano de saúde.

Em situações como essa, costuma ser necessária a atuação de um profissional habilitado, que fará a análise das particularidades do caso e da documentação disponível.

Podem servir como prova, por exemplo, exames realizados anteriormente nesses mesmos hospitais ou laboratórios, bem como materiais que demonstrem que o consumidor tinha acesso àquela rede, como o guia da rede credenciada, informações extraídas do site do plano de saúde ou autorizações já concedidas.

O Poder Judiciário analisará o caso com base nas provas apresentadas, podendo inclusive determinar que os hospitais e laboratórios esclareçam quais serviços foram efetivamente descredenciados e quais já integravam a rede anteriormente.

Dependendo da situação concreta, é possível que seja formulado pedido de tutela de urgência, também conhecida como pedido de liminar.

Trata-se de uma decisão provisória que pode ser concedida pelo juiz quando presentes os requisitos legais, com o objetivo de evitar prejuízos ao paciente enquanto o processo é analisado.

Para que o pedido de liminar possa ser adequadamente avaliado, é importante que o paciente reúna:

• documentos médicos;
• comprovantes de que possuía atendimento naquele hospital ou laboratório;
• e provas do descredenciamento, como e-mails, prints de tela, mensagens ou comunicados enviados pelo plano de saúde.

Além disso, sempre que possível, também é recomendável apresentar informações sobre a rede credenciada atualmente disponibilizada pela operadora.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Não é possível afirmar que uma ação judicial seja “causa ganha”. Cada processo possui características próprias e depende da análise de diversos fatores jurídicos e fáticos.

A avaliação das circunstâncias do caso concreto por um advogado especialista em Direito à Saúde é fundamental para compreender os fundamentos jurídicos aplicáveis e os caminhos legais disponíveis.

Embora existam decisões judiciais em situações semelhantes, isso não significa garantia de resultado, sendo indispensável uma análise técnica e individualizada para verificar a viabilidade da medida judicial.

O plano de saúde a pode penalizar o segurado por ingressar na Justiça?

Não. O consumidor não pode ser penalizado por exercer o seu direito constitucional de acesso ao Poder Judiciário. Qualquer forma de retaliação, discriminação ou prejuízo decorrente do ajuizamento de ação judicial é considerada ilegal.

Caso a operadora adote condutas que restrinjam direitos ou dificultem o acesso do beneficiário aos serviços contratados em razão da ação judicial, tais práticas podem ser questionadas judicialmente e gerar novas consequências jurídicas.