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Você pode ter o custeio do ustequinumabe (Stelara) para tratar a doença de Crohn pelo plano de saúde, mesmo que a operadora recuse o medicamento.
O medicamento ustequinumabe, comercialmente conhecido como Stelara, tem indicação para o tratamento da doença de Crohn e deve ser coberto pelos planos de saúde.
Porém, esta é uma medicação de alto custo que frequentemente é negada pelas operadoras a segurados com prescrição médica para seu uso.
O motivo é que o tratamento da doença de Crohn com o ustequinumabe ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), apesar de estar previsto na bula do Stelara.
A doença de Crohn é uma patologia crônica que afeta, principalmente, o sistema digestivo. Até o momento não há cura para esta que é considerada uma forma de doença inflamatória intestinal (DII).
Ela ocorre, geralmente, no intestino delgado e no cólon, apesar de poder ser verificada em qualquer parte do trato digestivo, desde a boca até o ânus.
Os sintomas da doença de Crohn variam de leves a graves e incluem dor abdominal, diarreia persistente, febre, sangramento retal, obstrução intestinal, fístulas e abscessos.
O tratamento, por sua vez, visa controlar sintomas, reduzir inflamação e manter a remissão. Para isto, são usados medicamentos, como o ustequinumabe (Stelara), que ajuda a controlar o processo inflamatório no trato gastrointestinal.
Ou seja, estamos falando de uma medicação essencial para o tratamento de pacientes acometidos por essa enfermidade. Por isso, se prescrito pelo médico, o ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pelo plano de saúde.
E, neste artigo, vamos explicar o que fazer caso a operadora se recuse a custear o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
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Sim. Sempre que prescrito para o tratamento da doença de Crohn, o ustequinumabe (Stelara) deve ser coberto pelo plano de saúde.
O motivo é que este medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.
A lei também estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.
Portanto, ainda que o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento, é possível recorrer à Justiça para obter o custeio do ustequinumabe.
Isto porque a lei que prevê a cobertura deste tipo de tratamento é superior a qualquer regra da ANS e aos contratos dos planos de saúde. E os magistrados têm reconhecido, em diversas sentenças, o direito dos segurados nestes casos.
O ustequinumabe é o princípio ativo do medicamento Stelara. Ele faz parte da classe dos agentes biológicos e age inibindo uma proteína específica chamada interleucina-12 (IL-12) e interleucina-23 (IL-23), que desempenham um papel importante no processo inflamatório do sistema imunológico.
Na bula aprovada pela Anvisa, o Stelara é indicado para o tratamento da psoríase em placa, da artrite psoriásica, da colite ulcerativa e da doença de Crohn.
O ustequinumabe bloqueia a ação da IL-12 e da IL-23, envolvidas no desencadeamento e na manutenção da resposta inflamatória observada na doença de Crohn.
Dessa forma, o medicamento ajuda a reduzir a inflamação crônica no trato gastrointestinal, aliviando os sintomas da doença.
Geralmente, o ustequinumabe é indicado para casos moderados a graves da doença de Crohn e é administrado por meio de injeção subcutânea (abaixo da pele).
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O plano de saúde, geralmente, usa como justificativa para recusar o ustequinumabe (Stelara) a pacientes com doença de Crohn o fato deste tratamento não estar listado no rol da ANS.
O ustequinumabe foi incluído pela agência reguladora em sua lista de cobertura obrigatória apenas para o tratamento da psoríase moderada a grave.
E os planos de saúde aproveitam essa brecha para se esquivar da obrigação de fornecer este medicamento de alto custo.
Cada caixa com 1 seringa preenchida do Stelara 45 mg ou 90 mg custa entre R$ 17 mil e R$ 41 mil.
No entanto, essa é uma conduta abusiva e ilegal.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Significa dizer que se há fundamentação na ciência para o tratamento prescrito, é possível obter a cobertura do medicamento pelo plano de saúde.
E este é, justamente, o caso do tratamento da doença de Crohn com o ustequinumabe (Stelara), que tem certificação científica, inclusive atestada em bula e com reconhecimento das principais agências reguladoras do mundo.
“Como a lei está dizendo que deve haver comprovação científica, esse tratamento, por exemplo, é cientificamente mais recomendado, sobretudo em alguns casos mais delicados”, explica o advogado Elton Fernandes.
Sim. Magistrados têm confirmado, em diversas sentenças, o direito dos pacientes com doença de Crohn de receberem o medicamento ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão que possibilitou a um paciente o custeio deste tratamento:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – DOENÇA DE CROHN – Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, consistente na determinação de custeio do tratamento denominado Transplante Autólogo de Células Tronco Hematopoiéticas (TMO Autólogo) - Probabilidade de direito demonstrada pela prescrição médica - Perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo reside no fato de que o bem jurídico tutelado é a saúde, não podendo aguardar a solução definitiva da lide - Insurgência da ré sob o argumento de que o tratamento não consta do rol da ANS - Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Alegação de que se trata de tratamento experimental - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS - Aplicação da Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça – Presentes os requisitos do art. 300 do CPC – Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.
Note que, na sentença, o juiz ressalta: “escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS”.
Neste caso, você pode recorrer à Justiça para obter o custeio do ustequinumabe (Stelara) para o tratamento da doença de Crohn, como mencionamos anteriormente.
Uma ação judicial pode permitir, em pouco tempo, que você receba este medicamento de alto custo pelo plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes explica que processos que envolvem questões de saúde, devido à urgência que se tem, são feitos com pedido de liminar.
Também conhecida como tutela de urgência, esta é uma ferramenta jurídica que possibilita uma análise antecipada da sua solicitação.
Desse modo, em poucos dias - às vezes, em 48 horas -, o juiz pode emitir uma decisão provisória sobre a questão. E, sendo favorável ao paciente, obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento ainda no início do processo.
No vídeo abaixo, o Dr. Elton Fernandes explica o que é a liminar e como ela funciona:
Mas é preciso reforçar, no entanto, que a liminar é uma decisão provisória que precisará ser confirmada no final do processo.
Por isso, é fundamental que você conte com um advogado especialista em ação contra plano de saúde para te auxiliar.
Tanto para ingressar com a ação contra o plano de saúde quanto para conseguir uma liminar que possibilite o acesso rápido ao ustequinumabe, você precisará de um bom relatório médico bem fundamentado.
Peça que seu médico descreva seu histórico clínico, com tratamentos anteriores, resultados de exames e embasamento científico para o uso do medicamento.
Veja, a seguir, um modelo de como pode ser um relatório médico para ação judicial contra o plano de saúde:
Também é necessário ter um documento que comprove que o plano de saúde se recusou a custear o medicamento. É seu direito exigir que a operadora lhe forneça a negativa por escrito.
Além disso, você precisará apresentar documentos pessoais, como RG e CPF, comprovante de endereço e de pagamento do plano, em caso de contratos individuais e familiares.
Com esta documentação em mãos, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para te ajudar perante a Justiça.
A experiência e o conhecimento específico deste profissional são fundamentais para que você obtenha êxito na busca pelo tratamento prescrito por seu médico.
O advogado especialista poderá analisar profissionalmente o seu caso e dizer quais são as reais possibilidades de obter sucesso na Justiça.
Além disso, vai orientá-lo sobre quais são os procedimentos para buscar a cobertura do ustequinumabe (Stelara) para doença de Crohn pelo plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
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Sim, o Sistema Único de Saúde também pode ser obrigado a fornecer o ustequinumabe (Stelara) mediante prescrição médica fundamentada.
Contudo, Elton Fernandes explica que há diferenças no processo contra o SUS em relação à ação contra o plano de saúde.
A primeira delas é que a Justiça pode exigir a comprovação de que o paciente não pode pagar pelo medicamento.
E para obter o ustequinumabe pelo SUS você precisará mostrar que não existe outra alternativa de tratamento. Um advogado especialista em ação contra o SUS poderá te ajudar nisso.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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