A cobertura de tratamentos modernos que não estão no Rol da ANS gera constantes discussões e desentendimentos entre os usuários dos planos de saúde e as operadoras.
No entanto, a medicina é um segmento que vive em constante mudança e atualização, o que possibilita a criação de novos medicamentos, bem como o desenvolvimento de novos tratamentos, exames e técnicas cirúrgicas que muitas vezes demoram para entrar no rol que engloba a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regular e fiscalizar a atuação dos planos de saúde no país. Uma das principais atribuições de responsabilidade da ANS é a formulação do chamado Rol da ANS.
A lista definida pela ANS é utilizada como base para que os planos de saúde autorizem ou neguem a realização dos serviços solicitados pelos segurados ou então a cobertura para os medicamentos prescritos pelo médico de confiança do paciente segurado ao plano. Apesar disso, as operadoras de saúde, por desconhecimento ou má-fé, não levam em conta que esse rol deve ser considerado como exemplificativo.
Mas, o que deve ser feito caso os planos de saúde neguem cobertura para tratamentos modernos que não estão no rol da ANS, como é o caso da radioterapia IMRT e da quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, por exemplo? Neste artigo especial sobre o tema, preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você vai entender melhor alguns fatores importantes como:
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Quais serviços possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde?
De modo geral, é possível dizer que todos os procedimentos, exames, medicamentos, terapias e serviços de saúde que possuem autorização e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) devem ser cobertos pelos planos de saúde, mesmo que estejam fora do rol da ANS. Como já foi dito anteriormente, o rol da ANS é exemplificativo.
A Anvisa, vinculada ao Ministério da Saúde, é uma autarquia que atua sob regime especial e que tem a finalidade de promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e consumo de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, tais como medicamentos, exames, terapias, alimentos entre outros.
Em resumo, tratamentos modernos que não estão no rol da ANS podem ser cobertos pelos planos de saúde. Veja abaixo dois exemplos de exames modernos que ainda não fazem parte do rol.
A radioterapia é um tipo de tratamento que utiliza radiação para destruir ou impedir o crescimento das células de um tumor, controlar sangramentos e dores e reduzir tumores que estejam comprimindo outros órgãos do corpo. As doses de radiação utilizada e o número de sessões prescrito são determinados de acordo com o tipo e o tamanho do tumor.
Em relação aos tipos de técnicas de radiação que podem ser indicados, os mais comuns são: radioterapia conformada ou tridimensional (RT3D), radioterapia convencional (RT2D), radioterapia intraoperatoria, intrabeam, radiocirurgia (RCIR) ou radioterapia estereotáxica fracionada (REF), braquiterapia, radioterapia guiada por imagem (IGRT), radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT).
A radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT) é uma técnica que utiliza a tomografia e, em alguns casos, a ressonância magnética e PET-CT. O grande diferencial dessa técnica é a possibilidade de distribuição controlada de altas doses de radiação nos tecidos alvos, especialmente em regiões onde o volume do tumor é muito irregular e/ou próximo a estruturas normais que sejam sensíveis à radiação.
A quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (também conhecida como HIPEC), é um tipo de tratamento quimioterápico altamente concentrado e aquecido. A combinação de medicamentos normalmente é aplicada diretamente no abdome do paciente, durante a cirurgia citorredutora.
A cirurgia citorredutora tem como objetivo a retirada de tumores visíveis localizados no abdômen do paciente. A quimioterapia convencional circula por todo o organismo até atingir o local necessário. Em contrapartida, o HIPEC é administrado diretamente nas células que compõem o tumor. Essa característica evita a absorção sistêmica e possibilita a administração de doses mais concentradas da medicação.
A Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) e a Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica são técnicas modernas de tratamento e, na maioria dos casos, esse tipo de procedimento não consta no rol da ANS, o que serve como justificativa para que os planos de saúde neguem a cobertura.
É importante que você lembre que: mesmo ausente do rol, desde que o tratamento prescrito possua registro na Anvisa, é possível conseguir a cobertura pelo plano.
Mas, você sabe o que deve ser feito para ter acesso aos tratamentos modernos que não estão no rol da ANS? Continue a leitura e descubra!
Como agir em caso de negativa do plano de saúde?
Caso seu plano de saúde tenha negado o custeio de de algum tratamento específico, como Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) e Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica, você deve consultar um advogado especialista em planos de saúde para entrar com uma ação judicial exigindo a cobertura para o procedimento que foi prescrito por um médico da sua confiança.
De acordo com a sua necessidade, o advogado responsável pelo caso pode entrar com um pedido de liminar, uma decisão provisória em caráter de urgência, que tem o objetivo de garantir que você realize o tratamento o quanto antes, mesmo que o processo judicial ainda não tenha sido finalizado e a sentença proferida.
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, gravou um vídeo especial sobre o tema, onde explica com mais detalhes o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar. Clique no link abaixo e acompanhe:
Para que seja possível iniciar uma ação judicial com pedido de liminar, é importante que você apresente alguns documentos: um laudo clínico detalhado, onde o seu médico de confiança deve explicar o quadro e a escolha do tratamento em questão, a negativa formal do plano de saúde, que não pode se negar a fornecer, as últimas mensalidades pagas e documentos pessoais como RG, CPF e carteirinha do plano.
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui anos de experiência em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, SUS, seguros, erro médico e erro odontológico e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Nossa equipe jurídica está preparada para atendê-lo e orientá-lo de forma individualizada, respeitando as peculiaridades de cada caso.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o tratamento indicado.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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