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Abatacepte (Orencia): plano de saúde Unimed deve custear? Veja!

Abatacepte (Orencia): plano de saúde Unimed deve custear? Veja!

O plano de saúde Unimed deve custear abatacepte (Orencia), pois a Lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possui cobertura obrigatória pelo convênio médico.

“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, enfatiza o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.

No entanto, embora a cobertura do abatacepte esteja prevista em Lei, muitos planos de saúde se valem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para negar o fornecimento da medicação.

  • O que diz o Rol da ANS sobre a cobertura do Orencia?
  • Como a Justiça se posiciona sobre o custeio do remédio?
  • O que pode ser feito caso o plano de saúde negue a cobertura?

Se você necessita do medicamento abatacepte 250 mg, indicado em bula para pacientes com artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil/artrite reumatoide juvenil, acompanhe o que diz o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.

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Qual a orientação do Rol de Procedimentos da ANS sobre a cobertura do abatacepte pela Unimed?

A Lei estabelece que o plano de saúde Unimed deve custear abatacepte (Orencia), mas a ANS estabeleceu Diretrizes de Utilização Técnica para que o fornecimento da medicação por esse e outros planos de saúde seja obrigatório.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a cobertura do abatacepte será obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:

  • Artrite Reumatoide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de forma sequencial ou combinada.

  • Artrite idiopática juvenil (AIJ) - para os subtipos AIJ oligoarticular estendida, AIJ poliarticular, artrite Relacionada a entesite, artrite psoriásica e artrite indiferenciada: a cobertura será obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de 3 meses; para o subtipo AIJ sistêmico: a cobertura será obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por 7 a 14 dias.

Apesar disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização não apresentam todas as possibilidades de tratamento existentes. Sendo assim, devem ser entendidos como o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear.

“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

As normas estabelecidas pela ANS são inferiores à Lei. A Lei determina a cobertura e, por essa razão, a negativa de cobertura do abatacepte é ilegal e abusiva, ainda que a indicação médica esteja fora do previsto pela ANS.

Como a Justiça se posiciona nessa situação?

Conforme citado anteriormente, a Justiça entende que a negativa de cobertura é ilegal e abusiva, uma vez que contraria a Lei e fere o objetivo do contrato, que é oferecer ao consumidor acesso aos tratamentos que lhe forem indicados.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com artrite reumatoide. Prescrição médica para o medicamento (abatacepte) a ser administrado por via intravenosa. Recusa de cobertura baseada em exclusão dos procedimentos do rol da ANS. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência de ambas as partes. Doença não excluída do contrato. Droga prescrita por profissional habilitado e que visa ao tratamento do autor. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Precedentes. Honorários sucumbenciais fixados com base no valor da causa, à luz do artigo 85, §3º, do NCPC. Sentença reformada em parte. Recurso da ré negado e provido em parte o recurso do autor.

Veja que, no caso transcrito acima, a Justiça destaca que o medicamento foi indicado para uma “doença não excluída do contrato”. Além disso, ressalta que a recusa é abusiva, pois coloca o consumidor em “desvantagem exagerada”.

Para a Justiça não é relevante se o medicamento abatacepte está sendo indicado para um tratamento off label (fora da bula) ou mesmo o fato de ter sido prescrito por um médico não credenciado ao plano de saúde.

O que fazer caso a cobertura do abatacepte seja negada?

Para muitos, o abatacepte é considerado como um medicamento de alto custo e, justamente por essa razão, é essencial que os consumidores dos planos de saúde possam contar com o fornecimento da medicação quando necessário.

“O médico da sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

Em casos muito urgentes, a Justiça pode confirmar que o plano de saúde Unimed deve custear abatacepte (Orencia) antes mesmo de o processo ser finalizado. Isso acontece através da concessão de uma liminar.

Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

A Lei é favorável ao consumidor, por isso, não tenha medo ou receio de processar o seu plano de saúde. As ações judicias são seguras e podem garantir em pouco tempo que o plano de saúde Unimed deve custear abatacepte (Orencia).

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

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