Saiba como funciona uma ação contra plano de saúde que nega exame

Plano de saúde negou cobertura de um exame? Saiba como agir e quando uma ação contra o plano de saúde pode ser necessária

Negativa de exame pelo plano de saúde é uma situação angustiante enfrentada por muitos pacientes.

Quando um plano de saúde se recusa a cobrir exames essenciais para o diagnóstico ou tratamento de uma doença, é importante saber como proceder. 

Após a negativa de cobertura, muitos pacientes ficam em dúvida se devem pagar ou não pelo exame.

“Não, definitivamente, você não deve pagar por exames que foram recusados por seu plano de saúde”, explica o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.

Você também não precisa ficar sem o procedimento que necessita.

Mas, afinal: você sabe como funciona esse tipo de ação? 

Quais são os direitos dos pacientes e os deveres dos planos de saúde?

Neste artigo, vamos explicar como mover uma ação contra plano de saúde que nega exame e quais são os seus direitos como paciente.

Por que os planos de saúde negam exames?

Os motivos mais comuns para a negativa de exames pelo plano de saúde incluem:

• Não tem cobertura contratual: Quando o exame solicitado não é previsto no contrato do plano de saúde.
• Não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS): uma lista utilizada como base para autorização ou negativa de exames e tratamentos pelos planos de saúde.
• Não preenche as Diretrizes da ANS: O exame até está no rol, mas o paciente não atende aos critérios estabelecidos pela diretriz de utilização para a autorização, segundo a ANS.

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Por que o rol da ANS é usado para a negativa de exames?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é utilizado como base para que os planos de saúde autorizem ou neguem a realização dos serviços ou medicamentos prescritos pelos médicos.

Contudo, as operadoras de saúde, por desconhecimento ou má-fé, não levam em conta que esse rol deve ser considerado como exemplificativo.

O rol da ANS é uma lista de consultas, exames e tratamentos que determina o que os planos de saúde, minimamente, são obrigados a oferecer. 

Mas, mesmo fora do rol da ANS, é plenamente possível conseguir a cobertura de um exame de alto custo pelo plano de saúde.

Isto porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, havendo certificação científica para o tratamento, é dever do plano de saúde cobrir o exame ou medicamento prescrito, ainda que este não tenha sido ainda incluído no rol da ANS.

“Não importa o nome do seu exame, se ele é genético, se é um exame simples, não importa qual o tipo de exame, basta que ele tenha boa recomendação médica, fundamentada na ciência, e você pode conseguir esse direito na Justiça”, afirma Elton Fernandes. 

A negativa de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS, assim como a negativa de cobertura para exames fora do rol, também é considerada abusiva.

Ação contra plano de saúde que nega exame

A ação judicial contra plano de saúde que nega exame visa garantir seu direito de realizar o exame prescrito. 

Com o relatório médico e a negativa do plano, o advogado especialista em Saúde pode solicitar à Justiça uma "tutela de urgência", buscando que o exame seja realizado imediatamente.

Nenhuma operadora pode excluir os exames indicados ao paciente que estão associados a uma doença coberta pelo contrato.

Ou seja, se a doença tem cobertura contratual, o convênio médico não pode recusar o exame que está associado a ela

Isto vale tanto se o médico está investigando tratar-se realmente deste tipo de doença ou mesmo se o paciente já está em tratamento.

Quando entrar na Justiça contra seu plano de saúde?

Antes de iniciar uma ação contra plano de saúde pela negativa de exame, é importante que o paciente entenda como funciona esse processo.

Sempre que o plano de saúde recusar um exame, é possível a você pedir que seu médico faça um bom relatório clínico justificando a necessidade do procedimento.

É fundamental que ele detalhe o porquê o exame é essencial e está sendo prescrito a você, assim como qual a urgência em realizá-lo.

Com isso, você poderá entrar com uma ação judicial e pleitear que a Justiça determine que a operadora forneça o tipo de exame que precisa.

“Se seu plano de saúde negar o exame, o caminho é pegar a negativa, a prescrição médica, um bom relatório clínico e procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, aconselha Elton Fernandes.

Documentos necessários para a ação

Planos de saúde são obrigados a fornecer ao cliente a negativa formal e este documento serve como prova de que o paciente entrou em contato com o serviço antes de entrar na Justiça.

A Resolução Normativa nº 319 da ANS obriga as operadoras a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que solicitarem.

A informação deve ser transmitida ao beneficiário em linguagem clara e poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.

Para isto, é necessário que o paciente faça a solicitação à operadora de saúde. Caso não forneça a negativa por escrito, a empresa pode sofrer multa.

Já o relatório médico deve ser o mais detalhado possível. 

“Peça que seu médico faça um bom relatório médico, detalhando as razões pelas quais o exame é essencial ao seu caso”, completa Elton Fernandes.

Com estes documentos, é possível entrar na Justiça para conquistar o direito ao exame solicitado por seu médico.

“Se seu plano de saúde negar o exame, o caminho é pegar a negativa, a prescrição médica, um bom relatório clínico e procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, recomenda Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

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Justiça pode permitir seu direito ao exame prescrito por seu médico

“São milhares de exames que chegam à Justiça todos os anos, muito distintos entre si, exames que muitas vezes são processados fora do Brasil, embora feitos aqui, e o plano de saúde tem, sim, a obrigação de custear e há amplo entendimento judicial a respeito disso”, explica Elton Fernandes.

O Poder Judiciário tem decidido que, mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor, a exclusão de algumas coberturas, a lei determina que toda doença listada no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) deve ser custeada. 

Portanto, os exames relativos a estas doenças também precisam ser cobertos.

Nesse sentido, eventuais cláusulas contratuais podem ser tidas como abusivas por parte dos planos de saúde. 

Confira, a seguir, uma decisão que obrigou o custeio de exames negados pelo plano de saúde:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de prótese necessária a procedimento cirúrgico e exame PET-CT prescritos à autora – Negativa perpetrada sob o fundamento de haver expressa exclusão contratual de próteses e órteses - Contrato antes do advento da Lei nº 9.656/98 – Contrato de trato sucessivo, devendo o mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei vigente ao tempo da prestação - É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência do Enunciado de Direito Privado nº 8 deste E.TJSP – Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade exibida, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência da Súmula nº 96 deste E. TJSP - Desnecessidade de esgotamento das vias administrativas - Danos morais configurados – Recurso não provido.

É possível obter o reembolso pelo pagamento do exame negado?

Se você já pagou pelo exame que o plano de saúde negou, a Justiça pode dar-lhe o direito de ser reembolsado por todos os gastos, com juros e correção monetária.

Dependendo da gravidade do caso, é possível, ainda, que o juiz determine uma indenização por dano moral pela situação a que você foi exposto pelo plano de saúde.

“Caso você tenha decidido pagar pelo exame, reúna todos os valores que gastou e entre, então, com uma ação judicial com advogado especialista em ação contra planos de saúde pleiteando o ressarcimento dos valores que você gastou na Justiça”, orienta o especialista. 

Para ter o seu direito ao exame prescrito pelo médico, consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde que nega exame.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >