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Negativa de exame pelo plano de saúde é uma situação angustiante enfrentada por muitos pacientes.
Quando um plano de saúde se recusa a cobrir exames essenciais para o diagnóstico ou tratamento de uma doença, é importante saber como proceder.
Após a negativa de cobertura, muitos pacientes ficam em dúvida se devem pagar ou não pelo exame.
No entanto, pacientes não são obrigados a pagar exames recusados pelo plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada.
Existem medidas jurídicas que podem ser adotadas para tentar garantir a realização do exame.
Mas, afinal: você sabe como funciona esse tipo de ação?
Quais são os direitos dos pacientes e os deveres dos planos de saúde?
Neste artigo, vamos explicar como mover uma ação contra plano de saúde que nega exame e quais são os seus direitos como paciente.
Quando um plano de saúde recusa a realização de um exame importante, existem medidas jurídicas que podem ser adotadas para tentar garantir o procedimento. Muitos pacientes ficam em dúvida sobre quais caminhos legais podem seguir diante de uma negativa de cobertura, sobretudo em casos de tratamento com urgência.
O acompanhamento jurídico especializado pode ser relevante para reunir documentos necessários, como relatório médico e negativa formal do plano, e ingressar com ação judicial com pedido de liminar, quando apropriado.
Mesmo que a operadora alegue carência, falta de cobertura contratual ou que o exame não está no Rol da ANS, é possível questionar a negativa com base em recomendação médica fundamentada. A Justiça tem reconhecido que o rol da ANS deve ser considerado exemplificativo e não restritivo.
O processo pode ser conduzido independentemente da localização do paciente, inclusive com acompanhamento remoto, aproveitando a digitalização dos processos judiciais. Isso permite que todo o trâmite seja feito de forma organizada e segura.
Em resumo, existem medidas jurídicas que visam assegurar o direito à realização do exame prescrito, como a liminar contra negativa de cobertura, respeitando os procedimentos legais e os direitos do paciente.
Os motivos mais comuns para a negativa de exames pelo plano de saúde incluem:
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é utilizado como base para que os planos de saúde autorizem ou neguem a realização dos serviços ou medicamentos prescritos pelos médicos.
Esse rol deve ser considerado apenas como exemplificativo, e não como limite absoluto para a cobertura de exames e tratamentos. Ele indica os procedimentos que os planos de saúde são, minimamente, obrigados a oferecer.
Mesmo quando um exame não consta no rol da ANS, é possível discutir judicialmente a cobertura, especialmente quando há recomendação médica fundamentada em evidências científicas.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que, havendo certificação científica para o tratamento, é dever do plano de saúde cobrir o exame ou medicamento prescrito, ainda que este não tenha sido ainda incluído no rol da ANS.
A negativa de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS, assim como a negativa de cobertura para exames fora do rol, pode ser considerada abusiva, sendo passível de contestação dentro dos limites legais.
A ação judicial contra plano de saúde que nega exame tem como objetivo questionar a negativa de cobertura e buscar a realização do exame prescrito.
Com o relatório médico e a negativa do plano, é possível apresentar à Justiça um pedido de tutela de urgência, quando aplicável, visando garantir a realização do exame conforme a necessidade do paciente.
Nenhuma operadora pode recusar exames indicados que estejam associados a uma doença coberta pelo contrato.
Isso se aplica tanto a situações em que o médico ainda está investigando a doença quanto a casos em que o paciente já se encontra em tratamento.
Antes de iniciar uma ação contra plano de saúde pela negativa de exame, é importante compreender como funciona esse processo judicial.
O relatório médico desempenha papel relevante, devendo detalhar a necessidade do exame e a urgência da realização, servindo como base para fundamentar eventuais questionamentos legais.
A negativa formal do plano de saúde também é um documento importante, pois registra a recusa do procedimento solicitado pelo paciente.
Essas informações ajudam a esclarecer como o processo judicial funciona em casos de negativa de cobertura de exames e quais documentos podem ser considerados para análise legal.
Os planos de saúde são obrigados a fornecer aos beneficiários a negativa formal quando um exame é recusado. Esse documento serve como registro de que o paciente entrou em contato com a operadora antes de qualquer questionamento judicial.
A Resolução Normativa nº 319 da ANS estabelece que as operadoras devem justificar as negativas de cobertura por escrito, transmitindo a informação em linguagem clara, seja por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.
O relatório médico também desempenha papel importante, devendo detalhar a necessidade do exame e sua urgência. Esses documentos podem ser utilizados como referência em eventual ação judicial relacionada à negativa de cobertura de exames.
Em decisões judiciais, a cobertura de exames relacionados a doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem sido reconhecida em diversos casos, mesmo quando há exclusões contratuais específicas.
A interpretação do contrato deve respeitar a legislação vigente, e eventuais cláusulas que limitem a cobertura podem ser analisadas pelos tribunais como passíveis de contestação.
A cobertura de exames pode ser questionada judicialmente quando há indicação médica fundamentada, e cada caso é analisado individualmente, considerando as circunstâncias específicas do paciente e do plano de saúde.
Como referência, uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo abordou a negativa de cobertura de próteses e exames associados a procedimentos cirúrgicos, destacando a interpretação do contrato e a aplicação da legislação vigente na época, sem exigir esgotamento das vias administrativas:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de prótese necessária a procedimento cirúrgico e exame PET-CT prescritos à autora – Negativa perpetrada sob o fundamento de haver expressa exclusão contratual de próteses e órteses - Contrato antes do advento da Lei nº 9.656/98 – Contrato de trato sucessivo, devendo o mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei vigente ao tempo da prestação - É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência do Enunciado de Direito Privado nº 8 deste E.TJSP – Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade exibida, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência da Súmula nº 96 deste E. TJSP - Desnecessidade de esgotamento das vias administrativas - Danos morais configurados – Recurso não provido.
Em alguns casos, é possível questionar judicialmente o reembolso de valores pagos por exames negados pelo plano de saúde, incluindo correções monetárias e juros, quando aplicável.
O reembolso e eventuais indenizações por dano moral dependem da análise do caso pelo Judiciário, considerando os documentos apresentados e as circunstâncias específicas.
Documentos como a negativa formal do plano e registros de pagamento podem ser relevantes para fundamentar pedidos judiciais, quando necessário, sem que se possa garantir o resultado.
Não se pode afirmar que qualquer ação relacionada à negativa de exame pelo plano de saúde seja uma causa ganha. O resultado depende de diversas variáveis específicas de cada caso, incluindo a documentação apresentada e as circunstâncias individuais do paciente.
Embora existam decisões favoráveis em casos semelhantes, cada situação é única, e os resultados podem variar conforme a análise feita pelo Judiciário.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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