Blueprint: exame genético para câncer de mama deve ser custeado pelo plano de saúde

Saiba que diante da recomendação médica, o plano de saúde não pode negar o custeio do exame genético Blueprint, indicado para o câncer de mama

O Blueprint é um teste genético que ajuda a identificar o perfil molecular de um tumor, especialmente o câncer de mama.

Como resultado, é fundamental para definir e revelar informações valiosas sobre o comportamento da doença e sua resposta a diferentes terapias sistêmicas.

Em outras palavras, o exame Blueprint ajuda a mensurar o risco de recorrência do câncer de mama e, então, avaliar a necessidade de quimioterapia.

Mas não é incomum que pacientes tenham dificuldade em conseguir o custeio deste teste genético pelos planos de saúde.

E, diante da recusa das operadoras, acabam tendo que recorrer à Justiça para obter a cobertura do BluePrint.

A boa notícia é que os magistrados têm reconhecido o direito dos pacientes nestes casos, determinando que os planos paguem pelo exame.

Confira, a seguir, um exemplo:

PLANO DE SAÚDE – Denunciação da lide da Fazenda Pública – Descabimento. PLANO DE SAÚDE – Exame de assinatura genética – Negativa de cobertura – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento à segurada sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais – Recurso desprovido, com majoração da verba honorária.

Portanto, se o plano de saúde se recusa a cobrir o exame Blueprint, saiba que é possível obter a cobertura deste teste genético na Justiça.

E, neste artigo, explicaremos melhor o que fazer caso haja a recusa. Acompanhe!

O que é e para que serve o Blueprint?

O exame Blueprint é um teste genético recomendado para pacientes com câncer de mama, que indica o subtipo molecular do tumor através da análise do perfil de expressão de 80 genes. 

Ele auxilia o médico na tomada de decisões sobre o melhor tratamento para a paciente, ajudando, por exemplo, a embasar a recomendação da quimioterapia.

Diferente de outros testes genéticos, o Blueprint identifica a biologia subjacente que impulsiona o crescimento do tumor e permite uma subtipagem molecular mais precisa.

Plano de saúde deve cobrir o exame Blueprint?

Sim. Havendo recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde tem o dever de cobrir a realização do exame Blueprint.

É o que determina a Lei dos Planos de Saúde, que estabelece que todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.

Isto inclui todos os exames necessários para elucidação diagnóstica e estabelecimento do tratamento, como é o caso do Blueprint.

Como explicamos, este teste genético ajuda a identificar o perfil molecular do tumor e, consequentemente, a estabelecer o melhor tratamento ao paciente.

Desse modo, caso haja a recusa de cobertura do Blueprint pelo plano de saúde, é possível buscar o custeio do exame através da Justiça.

Por que o plano recusa o custeio do Blueprint?

Os planos de saúde alegam que não são obrigados a custear o exame Blueprint porque este teste genético não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

As operadoras entendem que a ausência na listagem da agência reguladora as desobriga de cobrir o procedimento.

Mas esta é uma conduta ilegal e abusiva, que pode ser revista na Justiça.

Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que determinou o custeio do Blueprint pelo plano de saúde a uma paciente com câncer de mama:

Plano de saúde. Autora portadora de câncer de mama. Indicação médica sobre a necessidade da realização do exame  de teste genético. Negativa da ré fundada na alegação de que o exame é realizado fora da abrangência do contrato firmado entre as partes (o qual possui cobertura apenas em território nacional), bem como não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 102 e 95 do E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Fixação de honorários advocatícios de sucumbência. Recurso desprovido.

Note que, na decisão, o magistrado ressalta que a recusa do Blueprint baseada na falta de previsão no rol da ANS é “indevida”.

Tal entendimento se baseia no fato de que o rol da ANS é apenas uma lista de referência do que os planos devem cobrir prioritariamente, mas não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos beneficiários.

Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.

E o Blueprint é um teste genético cuja relevância para a elucidação diagnóstica no tratamento do câncer de mama tem evidências científicas robustas.

O que fazer se o plano se recusar a cobrir o Blueprint?

Caso o plano de saúde recuse o custeio do exame Blueprint para o tratamento do câncer de mama, será possível buscar a cobertura na Justiça.

Mas é fundamental que você procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para te ajudar nesse processo.

Isto porque somente um profissional focado na área da Saúde tem o conhecimento e a experiência necessários para este tipo de pleito.

Primeiramente, ele poderá ajudar na fundamentação científica da recomendação médica. Nosso escritório, por exemplo, assina plataformas internacionais que fornecem estudos científicos que ajudam a corroborar os pedidos.

Além disso, o advogado especialista em saúde tem acesso à jurisprudência relativa ao fornecimento do Blueprint, que pode ser usada para convencer o juiz do dever de custeio dos planos de saúde. 

E, por fim, o advogado especialista poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar, a fim de que buscar que você tenha acesso rapidamente ao exame Blueprint pelo plano de saúde.

Confira, no vídeo abaixo, a explicação sobre o que é e como funciona uma liminar:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do exame Blueprint para câncer de mama pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.