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Todo plano de saúde tem a obrigação de fornecer a cobertura para a realização da ressonância magnética multiparamétrica da próstata, mesmo que esse procedimento ainda não conste do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Se o médico recomendou a realização do exame e o convênio se recusou a cobri-lo, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar medidas legais cabíveis, incluindo a possibilidade de ingresso com ação judicial visando obter acesso ao procedimento.
Continue a leitura para entender como funciona a cobertura do exame pelo plano de saúde e quais passos podem ser seguidos para assegurar o seu direito à saúde.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A ressonância magnética multiparamétrica da próstata é um exame de imagens moderno e direcionado ao tratamento de homens e permite um diagnóstico mais preciso na detecção e estadiamento do cancro da próstata.
Este procedimento é utilizado, principalmente, para detectar tumores mais agressivos da próstata e ajuda a definir a localização, dimensão e características através de múltiplas imagens.
Aliás, o exame recebe esse nome, “multiparamétrica”, porque permite avaliar diversos parâmetros, como a anatomia e a morfologia prostática, assim como a celularidade e a vascularização da lesão.
Além disso, a ressonância magnética multiparamétrica possibilita que a biópsia da próstata seja "guiada", de modo a torná-la mais precisa. Desse modo, as zonas suspeitas pode ser mais adequadamente avaliadas e puncionadas, durante a colheita de fragmentos da próstata - a chamada Biópsia de Fusão.
Alguns planos de saúde podem não cobrir a ressonância magnética multiparamétrica da próstata porque o procedimento ainda não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Nesses casos, a operadora pode alegar ausência de obrigatoriedade contratual.
No entanto, a ausência do exame no rol da ANS não elimina a obrigação do plano de saúde de custear tratamentos e exames indicados pelo médico, quando essenciais ao cuidado do paciente.
O Rol da ANS serve como referência para cobertura, mas não limita as possibilidades terapêuticas determinadas pelo profissional de saúde.
A ANS atualiza seu rol a cada dois anos, o que pode gerar defasagem frente à evolução de novos procedimentos e tecnologias médicas.
Desse modo, mesmo fora do rol da ANS, a cobertura de exames, como a ressonância multiparamétrica da próstata, deve ser fornecida sempre que houver indicação médica fundamentada.
Por isso, recomenda-se que o paciente consulte um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar a necessidade de medidas legais em casos de negativa de cobertura.
Todo plano de saúde tem a obrigação de cobrir exames essenciais para elucidação diagnóstica, incluindo a ressonância magnética multiparamétrica da próstata.
Mesmo que o procedimento não esteja incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS ou que o contrato seja antigo, o direito do paciente ao exame não é eliminado.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, as operadoras devem cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde).
Assim, procedimentos indicados pelo médico para o tratamento ou diagnóstico dessas doenças devem ser custeados pelo plano, independentemente de estarem ou não no rol da ANS.
Essa obrigação se aplica a qualquer operadora, e independentemente do tipo de contrato – empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão.
Portanto, se houver recomendação médica para a realização da ressonância magnética multiparamétrica da próstata, o plano de saúde deve fornecer o exame, permitindo que o paciente tenha acesso adequado ao diagnóstico e ao tratamento necessário.
Sim. Diversas decisões judiciais reconhecem que os planos de saúde têm a obrigação de custear a ressonância magnética multiparamétrica da próstata.
A jurisprudência indica que o exame deve ser fornecido sempre que houver indicação médica, independentemente de sua inclusão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Esses precedentes reforçam o direito do paciente ao diagnóstico adequado e à cobertura do tratamento necessário.
Se o paciente tem indicação médica para a realização da ressonância magnética multiparamétrica da próstata e o plano de saúde nega a cobertura, existem medidas legais que podem ser adotadas para assegurar o direito ao exame, independentemente de estar ou não incluído no rol da ANS.
Não é necessário recorrer ao SUS ou pagar pelo exame por conta própria quando existe prescrição médica fundamentada.
É importante que o paciente reúna documentação relevante, como o relatório médico detalhado e a negativa de cobertura fornecida pelo plano de saúde, para apresentar em eventual procedimento legal.
A negativa do plano de saúde não impede que o paciente busque proteção judicial para obter o acesso ao exame quando houver indicação médica comprovada.
Nessas situações, é recomendável contar com orientação jurídica especializada em Direito à Saúde, que pode esclarecer as medidas cabíveis, os direitos do paciente e o procedimento adequado de forma neutra e informativa.
O tempo para ter acesso à ressonância magnética multiparamétrica da próstata pelo plano de saúde pode variar conforme cada caso.
Em determinadas situações, é possível que medidas legais, como a obtenção de uma liminar, antecipem o direito ao exame antes do final do processo.
Vale destacar que cada situação depende de análise individual e das particularidades do contrato do plano de saúde.
Atualmente, processos contra planos de saúde podem tramitar de forma totalmente digital. Documentos, reuniões e audiências podem ser realizados eletronicamente, permitindo que o paciente acompanhe todo o procedimento sem precisar se deslocar, independentemente da sua cidade ou estado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
