Adalimumabe deve ser coberto pela Unimed? Saiba agora!

Apesar do histórico de negativas, de acordo com o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, o adalimumabe (Humira 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 80 mg/0,8 ml) deve ser coberto pela Unimed, sempre que houver prescrição médica.

Essa é uma possibilidade que a Justiça dá aos segurados para que tenham acesso ao adalimumabe, que é indicado, em bula, para artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondiloartrite axial, doença de Crohn, colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa, psoríase, dentre outras.

“Este medicamento é de uso ambulatorial, e todo plano de saúde, por lei, está obrigado a pagar esse tipo de tratamento a você”, lembra o advogado Elton Fernandes.

• O plano negou o custeio pelo remédio ser de uso off label. O que isso significa?
• Qual é o entendimento da Justiça sobre isso? Quais devem ser os procedimentos?
• De que forma a Justiça garante o fornecimento do remédio? Costuma ser rápido?
• O médico precisa estar credenciado pelo plano?

Se você está em dúvida se a operadora Unimed deve fornecer o medicamento Humira para o seu tratamento, clique no botão abaixo e acompanhe a leitura deste artigo.

Solicitei o medicamento e o plano negou com a justificativa de ser off label. O que isso significa?

Ainda que a indicação do medicamento seja para um tratamento que não consta na bula, ou a dosagem recomendada seja diferente, o adalimumabe (Humira) deve ser coberto pela Unimed.

“Chama-se tratamento off label, aquele tratamento cuja indicação não consta na bula do medicamento. Então, por exemplo, ao olhar a bula de um medicamento, ela está indicada para alguns de tipos de doenças. Pode ser que seu médico, por um conhecimento técnico [...] recomende esse medicamento ao seu caso, por exemplo, mesmo que este medicamento não esteja na bula listado para a sua doença”, explica o especialista Elton Fernandes.

E, muitas vezes, o plano, seja Unimed ou outro qualquer, utiliza-se dessa falta de descrição na bula para esquivar-se da obrigação de custear medicamentos como Humira. Mas, saiba que isso é considerado ilegal e abusivo pela Justiça.

O que a Justiça entende em casos como esse?

Para Justiça, não importa o que diz o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) nem se o tratamento é considerado off label. A operadora Unimed é obrigada a cobrir o adalimumabe porque aos médicos do paciente é que “cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado”. Observe:

Plano de saúde – Ação cominatória – Paciente portador de retrocolite ulcerativa, doença de Crohn, ITU, broncopneumonia de repetição, febres recorrentes de etiologia indeterminada, dentre outras patologias – Solicitação médica para cobertura de tratamento com os medicamentos adalimumabe (humira), glucerna e glucagon – Relatórios médicos fundamentados esclarecendo a necessidade do tratamento – Recusa de cobertura sob o fundamento de que o procedimento não tinha cobertura pela ANS, não sendo o medicamento previsto para o tipo de doença do autor ("off label) – Indicação dos médicos que assistem o paciente, e a quem cabe decidir qual o tratamento médico mais adequado – Plano de saúde que assegura cobertura à doença do autor – Irrelevância de o medicamento não figurar no rol da ANS – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral não caracterizado – Mero inadimplemento contratual – Ausência de violação a direito da personalidade – Multa pelo descumprimento da antecipação dos efeitos da tutela que deve ser executada na via própria – Recurso da ré parcialmente provido – Recurso do autor desprovido.

De acordo com a ANS, a cobertura obrigatória do adalimumabe deve ser obrigatória quando indicado respeitando as determinações abaixo.

• para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:

1. Índice da Gravidade da Psoríase por Área - PASI superior a 10;
2. Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
3. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10;
4. Psoríase acometendo extensamente o aparelho ungueal, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
5. Psoríase palmo-plantar, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10;
6. Psoríase acometendo outras áreas especiais, como genitália, rosto, couro cabeludo e dobras, resistente ao tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10.

• para pacientes adultos com hidradenite supurativa ativa moderada a grave que falharam, apresentaram intolerância ou contraindicação à terapia com antibióticos sistêmicos.
• para paciente adulto com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa quando preenchido pelo menos um critério do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II.

Grupo I:

1. tratamento com imunossupressor prévio, não corticoide, descontinuado por falta de efetividade, intolerância ou toxicidade;
2. contraindicação aos imunossupressores não corticoides e não biológicos;
3. Doença de Behçet com uveíte posterior bilateral ativa com alto risco de cegueira ou associada com doença sistêmica em atividade.

Grupo II:

1. suspeita clínica ou confirmação de infecção intraocular;
2. contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados;
3. suspeita ou confirmação de infecção sistêmica em atividade ou com risco de reativação, sem profilaxia adequada, mediante o uso de imunossupressores;
4. contraindicação, hipersensibilidade ou intolerância a algum dos medicamentos.

No entanto, apenas o médico de confiança do paciente pode indicar a melhor alternativa de tratamento e, neste caso, mesmo que seja um medicamento fora do rol da ANS ou então uma indicação de tratamento off label, o adalimumabe (Humira) deve ser coberto pela Unimed.

Quais procedimentos devem ser feitos para buscar o custeio do medicamento?

É necessário, primeiramente, solicitar uma boa prescrição do seu médico conforme indica o advogado Elton Fernandes:

“É preciso que ele [seu médico] coloque num relatório médico as razões pelas quais essa medicação é essencial para o seu tratamento”, enfatiza o especialista.

Após isso, você deve solicitar a medicação ao plano, havendo negativa, peça essa recusa documentada por escrito e procure ajuda jurídica especializada para mover uma ação judicial o quanto antes, de modo a garantir que o plano de saúde Unimed seja obrigado a custear o adalimumabe.

Como a Justiça pode obrigar o plano a cobrir meu tratamento? Costuma ser rápido?

A Justiça costuma conceder esse tipo de direito ao consumidor muito rapidamente, pois considera a urgência do tratamento. Por isso é tão importante pedir ao médico que ele faça um relatório detalhado explicando as razões do uso do medicamento e, também, os riscos de não fazer o tratamento.

A decisão que costuma ser rápida é uma decisão provisória, geralmente concedida pela Justiça em um prazo médio de 48 ou 72 horas, a que chamamos de liminar, que pode obrigar a Unimed a custear o adalimumabe de forma imediata. Entenda a liminar assistindo ao vídeo:

Preciso procurar um médico credenciado pelo plano para prescrever o medicamento?

Não. Qualquer médico está apto a escolher o melhor tratamento ao seu quadro clínico, desde que acompanhe seu tratamento e analise seu caso com base em sua experiência e seu conhecimento técnico e científico.

O que é relevante, de fato, para a Justiça é que o profissional faça um relatório detalhado com a prescrição da medicação. Então, se seu médico não está credenciado pela Unimed, ainda assim, a operadora está obrigada a fornecer o Humira, se esse for a melhor terapia ao seu caso.

Mesmo depois da leitura deste artigo, você ainda não se sente seguro se deve ou não ingressar com uma ação judicial para conseguir o adalimumabe coberto pelo plano de saúde? Fale com um advogado especialista em planos de saúde.