O alirocumabe (Praluent) deve ser coberto pela Bradesco porque está registrado no país pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A lei determina que todos os medicamentos com registro sanitário sejam fornecidos pelos planos de saúde.
Desse modo, a negativa de cobertura pode ser considerada como ilegal e abusiva pela Justiça. Em decisão recente, o Tribunal do Pernambuco determinou a cobertura do medicamento alirocumabe pelo plano de saúde.
O medicamento alirocumabe 75 mg/ml ou 150 mg/ml pela Unimed é indicado em bula para o tratamento de doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida. Se você possui prescrição médica, saiba como agir caso a cobertura seja negada com a orientação do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.
A Justiça considera que o alirocumabe (Praluent) deve ser coberto pela Bradesco e que a negativa de cobertura é ilegal e abusiva por um simples fator: o medicamento está registrado e autorizado no país pela Anvisa.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca Elton Fernandes, advogado especializado em Direito da Saúde.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas diretrizes são normas que não devem limitar o paciente em relação aos tratamentos prescritos, tampouco contrariar o que determina a Lei.
Sim. O alirocumabe (Praluent) deve ser coberto pela Bradesco mesmo que o medicamento seja prescrito para um tratamento off label, ou seja, que não foi indicado expressamente na bula do medicamento.
“A determinação do médico se sobrepõe à imposição dos planos de saúde e, com um bom relatório clínico informando que este medicamento ou tratamento é essencial para garantir a sua saúde, é possível exigir na Justiça o fornecimento do tratamento que, neste caso, não deve ser visto como um simples tratamento experimental”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Um medicamento registrado pela Anvisa no país possui comprovação de segurança e o plano de saúde não pode negar a cobertura alegando, por exemplo, que se configura como um medicamento experimental.
Você pode ingressar com uma ação judicial, com o objetivo de garantir na Justiça que o medicamento alirocumabe (Praluent) deve ser coberto pela Bradesco. Para que isso seja possível, é importante apresentar um relatório médico bastante detalhado.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
A ação judicial pode ser movida com pedido de liminar, que ainda no início do processo pode dar ao paciente direito ao medicamento alirocumabe pela Bradesco Saúde. Entenda mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
No caso abaixo, você pode analisar uma decisão judicial recente, que determinou a cobertura do medicamento pelo plano de saúde:
Com efeito, a operadora ré não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Se há previsão no contrato de cobertura para a doença apresentada pela autora, não pode a demandada limitar o tratamento que será realizado, ante a justificativa de não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual não é exaustivo.
Além disso, a negativa da operadora ré afronta o dever de boa-fé - estampado na cláusula geral prevista no art. 422 do Código Civil -, que deve nortear os contratantes, haja vista restrição de direito inerente à própria natureza do contrato sob exame. Logo, em sede de cognição sumária, entendo que há elementos que evidenciam a probabilidade do direito do demandante.
Quanto ao perigo de dano, também entendo que está caracterizado, na medida em que se extrai facilmente do relatório médico (id n. 65852733) a urgência do pleito, notadamente em razão do histórico de problemas cardíacos, demonstrando, portanto, que a não realização do tratamento, conforme prescrito, poderá agravar o estado de saúde da paciente.
Assim sendo, com base nos dispositivos legais acima mencionados, defiro o pedido de tutela de urgência requestado, determinando que a empresa demandada, no prazo de até 05 dias, a contar da ciência desta decisão, proceda com a cobertura do tratamento com o medicamento Praluent -Alirocumabe, conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00.
No caso acima, a Justiça desconsidera a ausência do medicamento do rol da ANS, destacando a lista não é exaustiva. O Juiz também entende que apenas o médico assistente pode indicar o medicamento necessário e que, se a operadora de saúde cobre a doença, não pode limitar o tratamento prescrito.
Além disso, reforça a importância do relatório médico para determinar a urgência do pleito. O prazo indicado para a cobertura do tratamento foi de 05 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua há anos em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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