A Justiça tem determinado a cobertura de Piqray® (alpelisibe) pelo plano de saúde NotreDame, mesmo após o convênio negar o fornecimento.
Isto porque, para negar o custeio desse medicamento de alto custo, os planos de saúde frequentemente alegam algumas razões que os magistrados costumam considerar abusivas.
O segurado, por sua vez, deve apresentar a indicação médica para que a Justiça entenda a necessidade do uso do remédio.
Portanto, se você recebeu a recusa do fornecimento do Piqray® (alpelisibe) pelo plano de saúde NotreDame, continue a leitura deste artigo e entenda:
Todas as informações mais importantes sobre essas questões você encontra a seguir, para saber como a NotreDame pode ser obrigada a fornecer o medicamento Piqray® (alpelisibe).
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O valor do Piqray® (alpelisibe) varia entre 12 mil a 28 mil reais, dependendo da dosagem. Então, caso procure pelo preço do alpelisibe, o paciente vai entender a necessidade de solicitar que o plano cubra a medicação indicada pelo seu médico.
A bula aponta que o alpelisibe é indicado para o câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo, HER2 negativo e com mutação PIK3CA, após progressão da doença que tenha ocorrido durante ou após o uso da terapia inicial com base endócrina.
O medicamento encontra-se nas seguintes dosagens: alpelisibe 50 mg, alpelisibe 150 mg ou alpelisibe 200 mg.
As razões mais frequentes levantadas para se negar a cobertura do Piqray® (alpelisibe) pelo plano de saúde NotreDame são as seguintes:
É importante salientar que todas essas justificativas são consideradas abusivas, porque o custeio do alpelisibe é previsto em Lei, e o Rol da ANS, assim como o contrato são inferiores a ela. Por isso, ao entrar com o processo, o paciente pode obter o acesso ao Piqray® (alpelisibe) pela NotreDame.
A Justiça entende que não importam as justificativas do convênio, desde que haja a indicação médica e autorização da Vigilância Sanitária. Portanto, ingressar na Justiça é seguro para se obter o acesso rápido ao Piqray® (alpelisibe) pelo plano de saúde NotreDame.
“Mais importante do que o Rol da ANS é o fato de que este medicamento tem respaldo pela comunidade científica”, salienta o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Assim, você precisa pedir ao médico um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais essa medicação é importante ao seu caso. A Justiça costuma dar bastante relevância ao laudo médico. Para tanto, não importa se o seu médico está ou não credenciado ao plano.
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A Lei garante que o plano de saúde NotreDame deve custear o Piqray® (alpelisibe), porque a Anvisa já registrou o medicamento. Isso ocorre com qualquer plano de saúde no país, já que a Lei é soberana.
“Medicamentos registrados pela Anvisa, como é o caso desse medicamento especificamente, não podem ser recusados pelos planos de saúde a pacientes oncológicos”, informa o especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Observe uma sentença judicial transcrita a seguir:
Ementa: Obrigação de fazer. Paciente acometida de câncer de mama. Tutela antecipada concedida, e ora confirmada, a fim de que a agravante patrocine o tratamento quimioterápico com a droga Piqray® (Alpelisibe). Recomendação médica para utilização do medicamento referido, registrado pela Anvisa. Elementos suficientes para conferir verossimilhança às alegações da recorrida, já que a droga pleiteada constitui procedimento adequado para o tratamento da moléstia coberta contratualmente. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação é patente. Agravo desprovido.
Sendo registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e havendo recomendação médica, a decisão da Justiça é favorável ao segurado. O plano de saúde (seja NotreDame) ou qualquer outro, dessa forma, estará obrigado a custear o Piqray® (alpelisibe) a você.
A ação judicial é o melhor caminho para garantir o acesso ao Piqray® (alpelisibe) pelo plano de saúde NotreDame, já que a operadora não costuma reverter a recusa quando o paciente solicita reanálise. Além disso, a ação pode ser bastante rápida, garantindo o custeio do medicamento antes do final do processo.
“Você poderá conseguir logo no início, via uma única ação judicial, fazer com que a Justiça libere a você todo o tratamento, e determine que a operadora de saúde pague a você o tratamento por completo”, explica o advogado Elton Fernandes.
Isso ocorre porque é possível ingressar com uma ação liminar contra plano de saúde, que é uma tutela antecipada que determina que o alpelisibe deva ser fornecido pela NotreDame em poucos dias. A liminar, geralmente, é analisada e concedida pelos juízes em até 48 horas.
Conheça mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Não tenha medo de acionar o plano na Justiça. Há diversas ações semelhantes em que o paciente obteve êxito no acesso ao alpelisibe pela NotreDame.
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