O novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deve entrar em vigor nos próximos meses de 2021 englobando a cobertura de Copaxone pelo plano de saúde Unimed.
Na verdade, de acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, não apenas a operadora Unimed será obrigada a custear o medicamento Copaxone 20 mg/ml, mas todas as demais operadoras de saúde também.
Mas, ainda que esteja prevista pela ANS, a cobertura de muitos medicamentos continua sendo negada pelos planos de saúde. Sendo assim, é importante esclarecer alguns aspectos sobre os direitos dos pacientes.
Acompanhe, no restante deste artigo, mais detalhes sobre como funciona a cobertura de medicamentos como o Copaxone pelo plano de saúde, seja da Unimed ou de outras operadoras de convênios médicos.
De modo geral, o fornecimento de Copaxone pelo plano de saúde Unimed deve ser obrigatória sempre que o paciente apresentar uma boa recomendação médica indicando a necessidade e a importância desse medicamento para o tratamento.
“O simples fato de um medicamento não estar no Rol de Procedimentos da ANS, isto não significa que você deixa de ter direito de acessar o remédio”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Em bula, o Copaxone é indicado para reduzir a recidiva dos surtos em pacientes com esclerose múltipla remissiva recidivante e para pacientes que tiveram um primeiro episódio clínico bem definido e apresentam alto risco de desenvolver a doença.
Além disso, a Justiça tem determinado a cobertura do Copaxone pelo plano de saúde mesmo nos casos de tratamento off label (não previstos na bula). Isso porque apenas o médico possui capacidade para determinar quando o medicamento pode ser útil.
Exato. A cobertura do Copaxone pelo plano de saúde Unimed é obrigatória porque o remédio está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a lei determinar que medicamentos com registro sanitário possuem cobertura obrigatória.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, notem, a Justiça já decidiu inúmeras vezes que o mais importante é o medicamento oncológico ter o registro pela Anvisa, e não pela ANS”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
De acordo com a decisão da ANS, a cobertura do Copaxone (acetato de glatirâmer) pelos planos de saúde será obrigatória desde que sejam respeitados os critérios apresentados abaixo.
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
No entanto, como o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica são normas inferiores à Lei, mesmo que o paciente apresente uma prescrição médica que não corresponda aos critérios da agência é possível obter a cobertura do medicamento.
Além de um documento que justifique a negativa, é importante ter em mãos um relatório médico que detalhe, além da prescrição do medicamento, a importância e, se for caso, a urgência que você possui em realizar o tratamento rapidamente.
“Sempre que houver indicação médica, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, afirma o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Os casos de urgência são movidos com pedido de liminar. O objetivo é que o paciente não tenha que aguardar o final do processo para que seu direito seja garantido. Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Veja o caso abaixo:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico para tratamento de esclerose múltipla. Obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito pelo médico. Súmula 102 do TJSP. Fármaco com maior eficácia e riscos menores do que o medicamento indicado pela operadora para o tratamento. Argumento de que o medicamento é utilizado em caráter experimental e não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. "Tratamento experimental" excluído da cobertura deve ser entendido como aquele sem qualquer base científica. Sentença mantida.
A decisão reforça a obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito pelo médico e que os argumentos utilizados pela operadora não são suficientes para impedir a cobertura do tratamento. Fale com um especialista em planos de saúde e lute pelos seus direitos.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, sobre casos de erro médico ou odontológico, sobre reajustes abusivos nos planos de saúde, entre outros, consulte a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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