É comum a negativa de planos de saúde ao custeio de medicamentos de alto custo, como o dupilumabe. No entanto, o plano de saúde Bradesco deve custear o dupilumabe (Dupixent) sempre que houver recomendação médica para seu uso.
E a Justiça tem confirmado a obrigatoriedade dos convênios de fornecerem esse tipo de remédio e possibilitado o acesso aos beneficiários.
O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, afirma que inúmeras decisões judiciais já favoreceram pacientes que processaram o convênio em busca da cobertura do dupilumabe, incluindo em muitos processos do nosso escritório.
Isso porque a justificativa dada pelo plano de saúde Bradesco para negar o custeio do medicamento é considerada abusiva e ilegal, uma vez que o dupilumabe possui registro sanitário e, segundo a lei, somente isto basta para que ele tenha cobertura obrigatória.
Portanto, se você precisa deste remédio e teve o fornecimento negado, saiba como processar o plano de saúde Bradesco e obter o dupilumabe através da Justiça.
Acompanhe a leitura deste artigo e saiba:
Clique no botão abaixo para entender melhor o assunto!
Foto: Freepik - www.freepik.es
Sim, o plano de saúde Bradesco deve custear o dupilumabe (Dupixent®). Este tipo de medicamento deve ser coberto por todo e qualquer plano de saúde, não importando o tipo de contrato, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
Geralmente, o plano de saúde Bradesco nega a cobertura a este medicamento por economia, alegando não ser obrigado a fornecê-lo por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, é possível superá-lo sempre que a recomendação médica estiver em acordo com a ciência e não houver um medicamento substituto previsto no rol para o caso específico, como é o caso do dupilumabe.
A lista traz a referência do que o plano de saúde deve cobrir prioritariamente, mas não o máximo que pode ser fornecido. O que determina a obrigação de cobertura de um medicamento é o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O dupilumabe é registrado na Anvisa e tem indicação para o tratamento de pacientes acima de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave, cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. Além de indicação em bula também para o tratamento de asma e rinossinusite com pólipo nasal.
Além disso, a Justiça confirma que o plano de saúde não pode simplesmente cobrir a doença do paciente e deixar de cobrir o tratamento para ela. De modo que, se houver a cobertura para a doença, deverá também o plano fornecer o que for necessário para a cura, prevenção ou tratamento ao paciente.
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, detalha.
Em diversas decisões, a Justiça confirma o entendimento de que o plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer o dupilumabe e de que a justificativa dada para a negativa é ilegal.
O dupilumabe é um medicamento de alto custo. Seu valor pode chegar a R$ 10 mil e o tempo que o paciente precisará fazer uso deste medicamento varia conforme o caso clínico, tornando-o ainda mais caro ao paciente. Este é o principal motivo de negativa do plano de saúde.
A Justiça, por sua vez, tem reconhecido o direito dos pacientes a este medicamento e obrigado os planos de saúde a custeá-lo.
Veja, a seguir, um exemplo de sentença que garantiu o dupilumabe ao beneficiário do convênio:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento "dupilumabe" (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.
Foto: Freepik - www.freepik.es
É possível conseguir rapidamente o dupilumabe através da Justiça, já que as ações são feitas com pedido de liminar, uma decisão provisória que pode permitir ao paciente ainda no início do processo o acesso ao medicamento.
Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como é a ação com pedido de liminar:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado.
Para processar o plano de saúde Bradesco, você deve solicitar que ele lhe envie por escrito a razão da negativa.
“É seu direto exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento”, recomenda o especialista Elton Fernandes.
Também é necessário pedir que seu médico de confiança faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha.
O próximo passo é procurar ajuda especializada.
“De posse do relatório médico e de posse da negativa do plano de saúde, você pode procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial e garantir a você esse direito na Justiça”, conclui o especialista.
Não, isso não costuma acontecer. E, caso aconteça, cabe uma nova ação. É seu direito lutar para garantir na Justiça que o plano de saúde Bradesco deve custear dupilumabe (Dupixent). Além disso, também é possível exigir o reembolso do valor pago pelo medicamento.
Mas, fique atento: para que isso seja possível, você deve ter em mãos comprovantes e notas fiscais do pagamento e ficar atento aos prazos, pois o mais comum é se entender que esse prazo é de 03 anos, mas os planos de saúde costumam dizer que o prazo é de 01 ano.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do dupilumabe pelo plano de saúde Bradesco, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
|
Entre em contato com o escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde. Nossa equipe é especializada em ações contra SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
