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É comum a negativa de planos de saúde ao custeio de medicamentos de alto custo, como o dupilumabe. No entanto, o plano de saúde Bradesco deve custear o dupilumabe (Dupixent) sempre que houver recomendação médica para seu uso.
E a Justiça tem confirmado a obrigatoriedade dos convênios de fornecerem esse tipo de remédio e possibilitado o acesso aos beneficiários.
O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, afirma que inúmeras decisões judiciais já favoreceram pacientes que processaram o convênio em busca da cobertura do dupilumabe.
Isso porque a justificativa dada pelo plano de saúde Bradesco para negar o custeio do medicamento é considerada abusiva e ilegal, uma vez que o dupilumabe possui registro sanitário e, segundo a lei, somente isto basta para que ele tenha cobertura obrigatória.
Portanto, se você precisa deste remédio e teve o fornecimento negado, saiba como processar o plano de saúde Bradesco e obter o dupilumabe através da Justiça.
Acompanhe a leitura deste artigo e saiba:
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Sim, o plano de saúde Bradesco deve custear o dupilumabe (Dupixent®). Este tipo de medicamento deve ser coberto por todo e qualquer plano de saúde, não importando o tipo de contrato, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
Geralmente, o plano de saúde Bradesco nega a cobertura a este medicamento por economia, alegando não ser obrigado a fornecê-lo por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, é possível superá-lo sempre que a recomendação médica estiver em acordo com a ciência e não houver um medicamento substituto previsto no rol para o caso específico, como é o caso do dupilumabe.
A lista traz a referência do que o plano de saúde deve cobrir prioritariamente, mas não o máximo que pode ser fornecido. O que determina a obrigação de cobertura de um medicamento é o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Foto: Freepik - www.freepik.es
O dupilumabe é registrado na Anvisa e tem indicação para o tratamento de pacientes acima de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave, cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. Além de indicação em bula também para o tratamento de asma e rinossinusite com pólipo nasal.
Além disso, a Justiça confirma que o plano de saúde não pode simplesmente cobrir a doença do paciente e deixar de cobrir o tratamento para ela. De modo que, se houver a cobertura para a doença, deverá também o plano fornecer o que for necessário para a cura, prevenção ou tratamento ao paciente.
“Todo e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento”, detalha.
Em diversas decisões, a Justiça confirma o entendimento de que o plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer o dupilumabe e de que a justificativa dada para a negativa é ilegal.
O dupilumabe é um medicamento de alto custo. Seu valor pode chegar a R$ 10 mil e o tempo que o paciente precisará fazer uso deste medicamento varia conforme o caso clínico, tornando-o ainda mais caro ao paciente. Este é o principal motivo de negativa do plano de saúde.
A Justiça, por sua vez, tem reconhecido o direito dos pacientes a este medicamento e obrigado os planos de saúde a custeá-lo.
Veja, a seguir, um exemplo de sentença que garantiu o dupilumabe ao beneficiário do convênio:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento "dupilumabe" (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.
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É possível conseguir rapidamente o dupilumabe através da Justiça, já que as ações são feitas com pedido de liminar, uma decisão provisória que pode permitir ao paciente ainda no início do processo o acesso ao medicamento.
Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como é a ação com pedido de liminar:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado.
Para processar o plano de saúde Bradesco, você deve solicitar que ele lhe envie por escrito a razão da negativa.
“É seu direto exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento”, recomenda o especialista Elton Fernandes.
Também é necessário pedir que seu médico de confiança faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso.
“O médico de sua confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, irá elaborar um relatório clínico explicando qual a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos já fez e, claro, por que esse medicamento é essencial ao seu tratamento”, detalha.
O próximo passo é procurar ajuda especializada.
“De posse do relatório médico e de posse da negativa do plano de saúde, você pode procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial e garantir a você esse direito na Justiça”, conclui o especialista.
Não, isso não costuma acontecer. E, caso aconteça, cabe uma nova ação. É seu direito lutar para garantir na Justiça que o plano de saúde Bradesco deve custear dupilumabe (Dupixent). Além disso, também é possível exigir o reembolso do valor pago pelo medicamento.
Mas, fique atento: para que isso seja possível, você deve ter em mãos comprovantes e notas fiscais do pagamento e ficar atento aos prazos, pois o mais comum é se entender que esse prazo é de 03 anos, mas os planos de saúde costumam dizer que o prazo é de 01 ano.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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