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Saiba por que o Eprex (alfaepoetina) é um medicamento com cobertura obrigatória prevista em lei para todos os planos de saúde
Quer saber como obter o Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde após a operadora recusar o fornecimento deste medicamento?
É isto que vamos explicar neste artigo elaborado com a orientação do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Geralmente indicado para o tratamento de pacientes com anemia secundária e insuficiência renal crônica, o Eprex (alfaepoetina) é constantemente recusado pelos planos de saúde.
A principal justificativa é o fato de ele ser um medicamento de uso domiciliar que ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, a recusa é ilegal e pode ser contestada na Justiça, já que esta é uma medicação com cobertura contratual obrigatória prevista em lei.
Portanto, se você tem recomendação médica para o tratamento com o Eprex (alfaepoetina) e o plano de saúde negou o fornecimento, continue esta leitura e descubra como lutar pelo direito ao custeio do medicamento.
Entenda, a seguir:
Por que é comum a recusa do Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde?
Há jurisprudência que confirma o direito ao custeio desse medicamento?
Como é possível conseguir o Eprex (alfaepoetina) após a recusa da operadora?
É muito demorado para obter o medicamento através da Justiça?
Em bula, o Eprex (alfaepoetina) é indicado para o tratamento de:
Além disso, também pode ser utilizado:
A alfaepoetina, princípio ativo do Eprex, age aumentando a hemoglobina - quantidade de células vermelhas no sangue - dos pacientes. Geralmente, isto ocorre após algumas semanas de uso do medicamento, mas o tempo e a dose do Eprex variam de acordo com o paciente.
O Eprex (alfapoetina) é um medicamento de alto custo, que pode custar até R$ 2,2 mil a caixa com 6 seringas preenchidas.
Ou seja, estamos falando de uma medicação cujo valor está fora do alcance financeiro da maior parte dos brasileiros.
E, bem por isso, o custeio do Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde é essencial e única alternativa para muitos pacientes.
É comum os planos de saúde recusarem o fornecimento do Eprex (alfaepoetina) com a justificativa de que, como este é um medicamento de uso domiciliar que não consta no rol da ANS, não tem cobertura contratual obrigatória.
Porém, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, a negativa é completamente ilegal.
Isto porque o Eprex (alfaepoetina) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, segundo a Lei dos Planos de Saúde, somente isto basta para que o medicamento tenha cobertura obrigatória por todos os convênios.
“Sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Imagem de Jochen Pippir por Pixabay
Como já explicamos, o que possibilita a cobertura do Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde é o que determina a lei, e não o rol da ANS ou a forma de administração do medicamento.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que prevê o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
E, além do registro sanitário como critério para a cobertura dos medicamentos, a lei estabelece que os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), assim como seus respectivos tratamentos.
E isto independente se a indicação do medicamento é de uso domiciliar ou se não atende às diretrizes de utilização da ANS.
Nesse sentido, vale reforçar que o Eprex (alfaepoetina) tem registro sanitário válido pela Anvisa desde 2005 e, portanto, deve ser fornecido pelas operadoras de saúde.
Sim, a Justiça tem confirmado o entendimento de que o Eprex (alfaepoetina) é um medicamento com cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde, não importando o rol da ANS ou o fato de ser uma medicação de uso domiciliar.
“Nesse tipo de caso, a Justiça tem entendido que o rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso”, defende Elton Fernandes.
Se o plano de saúde negou o fornecimento do Eprex (alfaepoetina), não perca tempo pedindo reanálises à operadora, pois dificilmente a empresa voltará atrás da decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
De acordo com o advogado Elton Fernandes, o melhor caminho para obter o tratamento indicado por seu médico é através de uma ação judicial.
“Não perca muito tempo, porque, muito provavelmente, como o seu medicamento não está no rol da ANS ou como você não atende às diretrizes do rol da ANS, apenas a Justiça poderá permitir a você esse direito”, pondera.
Para isto, você precisará do auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde e de alguns documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.
“A primeira providência que você deve adotar é pedir que seu plano de saúde forneça por escrito as razões pelas quais negou o tratamento. A segunda providência é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico. Veja, um bom relatório clínico é aquele que, quando você lê, se reconhece como a pessoa descrita ali”, detalha Elton Fernandes.
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa ingressar na Justiça com um pedido de liminar, a fim de permitir seu direito antes mesmo do final do processo.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, explica Elton Fernandes.
Não. De acordo com o advogado Elton Fernandes, é possível conseguir o Eprex (alfaepoetina) pelo plano de saúde em pouco tempo através da Justiça.
Isto porque esse tipo de ação é feita com pedido de liminar e, apesar de não haver um prazo para a análise dos processos judiciais, os juízes costumam dar prioridade para as ações com pedido de liminar.
“Ao entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, o juiz poderá determinar que o plano de saúde - embora possa recorrer da decisão judicial - forneça a você, desde logo, o tratamento completo. E, enquanto perdurar essa liminar, você terá acesso a todo o tratamento, a toda medicação”, explica Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
