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Sabia que a imunoterapia para câncer deve ser coberta pelo plano de saúde? Infelizmente, muitas operadoras ainda recusam essa cobertura.
Os planos de saúde frequentemente negam o fornecimento de imunoterápicos baseando-se na bula do medicamento e nas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Geralmente, as justificativas para as recusas são de que o uso do medicamento não está em acordo com a bula, considerado o tratamento experimental, ou que só cobrem o que está na Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Contudo, a lei determina que todos os tratamentos com respaldo científico devem ser cobertos, mesmo fora da bula ou do rol da ANS.
Mas, afinal, o que é a imunoterapia para câncer? Este é um tratamento certificado pela ciência?
Diferente dos tratamentos convencionais, que atacam diretamente as células tumorais, a imunoterapia estimula o corpo a produzir anticorpos e combater as células cancerígenas.
Este tratamento inovador evita que o sistema imunológico ataque tecidos saudáveis, fortalecendo as defesas do corpo para regredir ou impedir a progressão do câncer, conforme estudos científicos.
Portanto, ainda que a operadora recuse o custeio da imunoterapia para câncer, é possível buscar a cobertura do tratamento com base na lei.
E, neste artigo, vamos explicar tudo o que você precisa saber para acessar medicamentos imunoterápicos pelo plano de saúde.
Continue a leitura e entenda:
Sim, sempre que houver justificativa médica fundamentada na ciência para o tratamento do câncer, a imunoterapia deve ser coberta pelos planos de saúde.
O oncologista pode solicitar o tratamento em diferentes estágios da doença, seja como principal abordagem ou como complemento a procedimentos como a quimioterapia.
Porém, muitos pacientes ainda enfrentam recusas, já que as operadoras se baseiam apenas na bula dos medicamentos e nas regras da ANS para cobrir tratamentos.
Se o uso do medicamento não estiver na bula, consideram-no experimental. Já se o tratamento não está no rol da ANS, alegam falta de obrigação de cobri-lo.
Contudo, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que tratamentos com respaldo científico devem ser obrigatoriamente cobertos, ainda que a prescrição não atenda aos critérios da bula do medicamento ou do rol da ANS.
De acordo com a lei, o principal critério para a cobertura de um tratamento pelo plano de saúde deve ser a ciência, que evolui a cada dia com o surgimento de novas tecnologias.
Sendo assim, os médicos podem se basear nas evidências científicas mais recentes para indicar a imunoterapia mais adequada a seus pacientes que, muitas vezes, ainda não foram incluídas na bula ou no rol da ANS, mas que já possuem respaldo de órgãos internacionais renomados, por exemplo.
Todo paciente com recomendação médica fundamentada na ciência tem direito à cobertura da imunoterapia para câncer pelo plano de saúde.
Geralmente, ela é indicada para pacientes com câncer avançado ou metastático que não responderam bem a outras terapias. Mas cada caso deve ser avaliado individualmente pelo médico responsável do paciente.
Portanto, não importa se a recomendação é para uso do ipilimumabe, do nivolumabe ou do pembrolizumabe, por exemplo. Basta que haja respaldo técnico-científico para o uso do medicamento imunoterápico para tratar o câncer.
A imunoterapia é uma abordagem inovadora que utiliza o sistema imunológico do paciente para tratar o câncer.
Ao contrário das terapias que atacam diretamente as células cancerosas, a imunoterapia ativa as células do sistema imunológico para combater o câncer.
Este tipo de tratamento tem demonstrado eficácia em vários tipos de câncer, como melanoma, câncer de pulmão e linfomas. Ele é administrado via injeções ou infusões, com menos efeitos colaterais que a quimioterapia.
A imunoterapia oferece vários benefícios, incluindo maior especificidade, resposta duradoura, menos efeitos colaterais, potencial para tratar diversos tipos de câncer e a possibilidade de combinação com outras terapias.
O custo da imunoterapia pode variar dependendo do tipo e estágio do câncer e da duração do tratamento.
Porém, medicamentos imunoterápicos costumam ter preços elevados, variando entre R$30 mil e R$50 mil, e em alguns casos, ultrapassando os R$100 mil.
Devido aos altos custos, a cobertura pelo plano de saúde torna-se essencial para pacientes com câncer que necessitam de algum tipo de imunoterapia.
Se a operadora recusar a cobertura da imunoterapia, lembre-se que a lei respalda tratamentos com indicação científica.
Peça que seu médico forneça um relatório detalhado sobre a necessidade do imunoterápico para o seu caso específico, indicando, inclusive, tratamentos anteriores que falharam.
Procure um advogado especialista em planos de saúde que possa orientá-lo sobre como buscar a cobertura da imunoterapia para câncer na Justiça.
O advogado pode usar plataformas de evidências científicas para corroborar o relatório médico e o seu direito como paciente.
Além disso, poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar, que é uma decisão provisória da Justiça, concedida quando há urgência e direito claro.
O juiz analisa esses critérios e, se atendidos, pode emitir a ordem para que o plano de saúde cubra o tratamento imediatamente.
A operadora deve cumprir a decisão no prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de multa e outras medidas legais. Caso a operadora recorra, ainda deve seguir cumprindo a liminar até decisão final.
Por outro lado, se o juiz entender que não há urgência ou direito claro, é possível recorrer ou fortalecer a argumentação, incluindo um relatório médico detalhado sobre os riscos ao paciente se não receber a imunoterapia.
Ou seja, a liminar é apenas o começo. Transformar a decisão provisória em definitiva exige acompanhamento contínuo e estratégico do advogado especialista em Saúde para garantir o direito do paciente ao tratamento.
>> Confira como é a cobertura da imunoterapia no tratamento do câncer pelo SUS
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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