Carfilzomibe (Krypolis): planos de saúde e SUS devem custear

A Justiça confirma: planos de saúde e SUS devem custear carfilzomibe (Krypolis), medicamento utilizado no tratamento de pacientes com mieloma múltiplo. O registro na Anvisa e a prescrição são os principais critérios para essa decisão recorrente.

“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a Lei que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS”, informa o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.

Mas, o que fazer caso um plano de saúde ou o Sistema Único de Saúde se recuse a fornecer o medicamento?

• O que diz a Justiça sobre medicamentos fora do rol da ANS?
• Planos de saúde devem cobrir medicamento de uso off label?
• Como agir caso a cobertura seja negada? Devo recorrer ao SUS?

A prescrição médica deve ser respeitada pelos planos de saúde e pelo SUS. Se você necessita do medicamento carfilzomibe 60 mg e da liberação de medicamentos fora do rol da ANS e esta encontrando dificuldades em ter acesso ao tratamento, continue a leitura e conheça seus direitos!

Meu plano alega que não possui obrigação de custear medicamentos fora da lista da ANS. O que diz a Justiça sobre essa alegação?

A Justiça confirma que planos de saúde e SUS devem custear carfilzomibe (Krypolis) e considera que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) representa o MÍNIMO que os planos de saúde devem cobrir.

Plano de saúde – Paciente portador de mieloma múltiplo (CID-10: C90-0) – Prescrição do medicamento carfilzomibe (Krypolis)”. Recusa injustificada, sob o fundamento de que há exclusão contratual para medicamentos não listados no rol da ANS – Abusividade – Inteligência dos Arts. 47 e 51 § 1º, II, DO CDC – A obrigação de a operadora dar cobertura à doença se estende ao respectivo tratamento, aí incluído o medicamento prescrito – TJSP, súmula 102 – Sentença Mantida – Recurso desprovido.

No caso acima a decisão destaca a abusividade da negativa e destaca que a obrigação da operadora de saúde em cobrir a doença se estende ao tratamento correspondente: se o plano cobre a doença deve cobrir o medicamento indicado.

Meu tratamento é considerado off label. A cobertura pode ser negada nesse caso?

Não, os planos de saúde devem custear carfilzomibe (Krypolis) ainda que o medicamento seja indicado para um tratamento que não está previsto na bula (off label). A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico do paciente.

“Não importa o Rol de Procedimentos da ANS, tampouco as diretrizes de utilização técnica da ANS, também não importa se o médico da sua confiança recomendou esse medicamento para um tratamento que não está listado na bula do remédio - ou seja, aquilo que chamamos tratamento off label”, afirma o advogado Elton Fernandes.

Veja o exemplo abaixo:

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação ordinária – Sentença que julgou procedente a ação – Apelação da ré – Não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por ser a ré entidade de autogestão – Súmula nº 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça – Negativa de cobertura dos medicamentos "Darzalex" (Daratumumabe) e "Kyprolis" (carfilzomibe) – Alegação de uso off label, considerado tratamento experimental – Descabimento – Medicamentos registrados na ANVISA com indicação específica para a moléstia que acomete a autora – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio do tratamento – Recusa injustificada a usuário de plano de saúde – Julgamento de procedência mantido – Litigância de má-fé da ré não caracterizada – Recurso desprovido. Nega-se provimento ao recurso de apelação.

A decisão acima destaca que a escolha do tratamento “cabe tão somente ao médico responsável e ao paciente” e classifica como “limitação abusiva” a interferência do plano de saúde ao negar o custeio da medicação prescrita.

Devo recorrer ao SUS caso a cobertura seja negada?

Embora também seja possível obter acesso ao carfilzomibe pelo SUS, o paciente que necessita da medicação e possui plano de saúde não precisa aceitar a negativa e recorrer ao Poder Público: uma ação judicial pode resolver a questão rapidamente.

“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram a cobertura deste procedimento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.

Peça que o médico indique, se assim for o caso, que você possui urgência em utilizar o medicamento. Dessa forma, a ação pode ser movida com um pedido de liminar que, em poucos dias, pode determinar que o plano de saúde forneça a medicação.

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Ainda tem dúvidas sobre o assunto? A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo. Fale com um especialista e não deixe de lutar pelo seu direito!