O medicamento Anfotericina b - Lipossomal deve ser coberto pela Unimed, conforme o que tem decidido a Justiça.
Os pacientes, que não conseguem ter acesso à medicação pelo plano, que geralmente responde negativamente, devem mover uma ação judicial para buscar o tratamento – como sempre afirma Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde.
A Unimed recusou a sua solicitação? Saiba que o custeio do seu tratamento com Lipossomal pela Unimed pode ser determinado através de um processo judicial de forma rápida! Confira!
A Justiça considera que Anfotericina b - Lipossomal deve ser coberto pela Unimed e tem entendido que essa recusa é ilegal e abusiva, posto que todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser fornecido pelo plano.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS [...], há inúmeras decisões judiciais determinando o fornecimento deste medicamento a pacientes que entraram com um processo”, explica Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Geralmente, os planos de saúde negam o tratamento sob a justificativa de que o medicamento é de uso off label (ou seja, que não está indicado na bula para tratar aquela patologia), ou que está fora do Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), ou que é um remédio de natureza experimental.
Essas alegações são utilizadas pelo plano de saúde Unimed, em consonância com outros convênios, para desviar-se da obrigação de custear Anfotericina b - Lipossomal. Veja um exemplo de sentença judicial que decide a favor do paciente nesses casos:
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA - Tutela de urgência – Deferimento – Custeio de tratamento quimioterápico do autor, com o fornecimento do medicamento DOXUROBICINA (Lipossomal) – Presença dos requisitos do art. 300 do Novo CPC - Necessidade do tratamento documentalmente demonstrada – Autora portadora de neoplasia maligna do endométrio com metástase – Medicamento que possui registro na ANVISA – Situação de urgência verificada, diante do quadro clínico apresentado – Alegação de que o medicamento em questão é considerado OFF LABEL (ou seja, não se aplicaria à moléstia da agravada) que será examinada por ocasião do sentenciamento, já que extrapola o cerne da controvérsia recursal - Inexistência, ademais, de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento da recorrida - Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático – Precedentes – Decisão mantida – Recurso improvido
Vale destacar que o seu médico de confiança, credenciado ao não ao plano, possui qualificação suficiente para indicar a melhor alternativa de tratamento, ainda que seja considerado off label ou medicamento fora do rol da ANS.
A fim de obrigar o plano de saúde Unimed a fornecer Anfotericina b - Lipossomal ao segurado que possui prescrição médica para tratar a enfermidade que o acomete, a Justiça costuma deferir o pedido de liminar. Confira esta decisão:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO COMINATÓRIA. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré o fornecimento dos medicamentos Caelyx (Doxorrubicina lipossomal) e Genuxal (ciclofosfamida) à autora. Irresignação. Afastamento. II. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por carcinoma de mama. Incontroversa necessidade dos medicamentos, prescritos por profissional competente. Negativa de cobertura, fundada na natureza experimental do tratamento, que se revela abusiva. Aplicação das Súmulas nº. 95 e 102 desta Corte. Urgência da tutela, de outra parte, que é ínsita à natureza do provimento buscado. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO
Fundamentada na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco do paciente por não utilizar a medicação, a Justiça, concedendo a liminar, permitirá o custeio de Anfotericina b - Lipossomal pelo plano de saúde (Unimed ou qualquer outro) de forma bastante rápida.
“A liminar é uma decisão provisória [...]. Nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, você pode conseguir logo [...] o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, explica Elton Fernandes.
Para entender como funciona a liminar, acesse este vídeo e confira o que o advogado Elton Fernandes, especializado em Direito da Saúde, fala sobre o tema:
Em numerosas decisões, a Justiça tem garantido que o Anfotericina b - Lipossomal deve ser coberto pela Unimed e imposto à Unimed que deve indenizar seus segurados por danos morais, dada a recusa infundada do custeio do Lipossomal.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário portador de "Infecção do Trato Urinário". Expressa indicação médica de tratamento com o medicamento "Anfotericina B", com recomendação de administração em sessões acompanhadas de profissional habilitado e seguidas de liberação, diante do alto risco de contaminação e agravamento da enfermidade. Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual. Abusividade reconhecida, ao menos em sede de cognição sumária. Circunstâncias que, prima facie, evidenciam a presença dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
Como se viu, essas decisões a favor do usuário do plano são muito corriqueiras. Não há motivos para não entrar na Justiça de modo a obrigar que a operadora Unimed forneça o Lipossomal.
Se você precisa da cobertura do medicamento Anfotericina b - Lipossomal pelo plano de saúde e obteve a negativa, para o ingresso da ação é fundamental consultar um advogado especialista em plano de saúde e liminares, que poderá orientá-lo sobre o processo.
De modo geral, são dois os documentos fundamentais para esse tipo de ação: o comprovante da negativa do plano (que justifique as razões para a recusa) e um relatório médico detalhado (contendo informações sobre o seu quadro clínico e a prescrição do medicamento).
Entre em contato com nossa equipe especializada e informe-se melhor! Estamos prontos para te atender!
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo em ações contra SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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