A cobertura de Anfotericina b - Lipossomal pelo plano de saúde é direito de todo paciente que necessita do medicamento, utilizado no tratamento de meningite criptocócica, leishmaniose visceral e histoplasmose, entre outras. O SUS também deve fornecer o tratamento.
Em alguns casos, os planos de saúde alegam que os médicos utilizam o medicamento para situações fora do que está descrito na bula, o que é chamado de off label. Apesar disso, essa alegação não justifica a negativa e pode ser considerada ilegal.
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Para negar o acesso do paciente ao Anfotericina b - Lipossomal pelo plano de saúde, as operadoras podem apresentar diferentes alegações. Uma delas é a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Rol da ANS é uma lista de procedimentos e medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Porém, é importante esclarecer que essa lista não engloba todas as possibilidades de cobertura.
Em relação aos medicamentos, como é o caso do Anfotericina b - Lipossomal, o que deve guiar as operadoras é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa): todo medicamento aprovado pela Anvisa e que possua indicação de uso deve ser coberto.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a lei, que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde deve fornecer o tratamento a você mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que esse medicamento seja indicado para um tratamento fora da bula”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Sendo assim, o fato de ser um medicamento fora do rol da ANS ou um tratamento considerado como off label (que não possui expressa indicação em bula para a sua doença) são irrelevantes. O plano de saúde NÃO PODE interferir na prescrição.
Caso o seu direito ao Anfotericina b - Lipossomal pelo plano de saúde tenha sido negado, a melhor forma de garantir que o fornecimento é por meio de uma ação na Justiça. Para que isso seja possível, você deve seguir três passos fundamentais:
O paciente que não possui plano de saúde necessita do Lipossomal pelo SUS (Sistema Único de Saúde) deve contar com o auxílio de um advogado especialista em SUS caso o fornecimento da medicação seja negado.
Nesse caso, o relatório médico deve comprovar que não existe outro medicamento disponível no SUS capaz de produzir os mesmos efeitos ou com a mesma indicação de uso que o Anfotericina b - Lipossomal. Além disso, o paciente deve comprovar que não pode custear por conta própria o tratamento.
Sim. Considerando que os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os medicamentos que possuem autorização da Anvisa, a Justiça entende que a negativa é ilegal e responde de forma favorável aos consumidores.
O advogado Elton Fernandes separou algumas sentenças onde os planos de saúde foram obrigados pela Justiça a custear a medicação. Neste primeiro caso, o Código do Consumidor foi citado para garantir o direito do segurado:
Plano de saúde. Negativa de cobertura. Medicamentos – duxorrubicina lipossomal endovenoso e sorafenibe. Impossibilidade. Ofensa a lei nº 9.656/98 e ao código de defesa do consumidor. Jurisprudência deste e. Tribunal de justiça. Precedente do c. Superior Tribunal de Justiça. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamentos, duxorrubicina lipossomal endovenoso a cada 28 dias e sorafenibe 400mg/dia, relacionados à grave doença que acomete o autor. Ofensa a lei nº 9.656/98 e ao código de defesa do consumidor. Questão sumulada por este e. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta corte e do c. Superior Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização inalterada. Sentença mantida.
Em um segundo caso, o plano de saúde alegou que o medicamento é off label, o que desobrigaria o plano de cobrir a medicação:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. I. Inépcia recursal. Não caracterização. Razões que, embora indiretamente, atacam os fundamentos da r. sentença. Cumprimento da exigência do artigo 1.010, incisos I\I e III, do Código de Processo Civil. Apelo conhecido. II. Negativa de cobertura dos fármacos Caelyx (Doxorrubicina lipossomal) e Genuxal (ciclofosfamida), sob argumento de se tratar de medicamentos off label, não adequados ao tratamento da enfermidade da consumidora. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármacos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por carcinoma de mama. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. Precedentes. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas.
No caso abaixo, o plano de saúde foi condenado por danos morais:
PRELIMINAR – Perda de objeto – Inocorrência – Interesse recursal que permanece, mesmo com o sentenciamento do feito principal, em face da questão atinente ao valor atribuído à multa cominatória – Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE – Antecipação de tutela para o fornecimento do medicamento doxorrubicina lipossomal – Paciente que sofre de sarcoma sinovial– Necessidade de tratamento – Negativa de custeio do medicamento, por utilização off label – Cobertura da moléstia – Obrigatoriedade do tratamento, portanto – Medicamento necessário à continuidade do tratamento, sob pena de agravamento do estado de saúde do autor – Abusividade da negativa, reconhecida – Incidência da súmula 102 do TJSP – Precedentes jurisprudenciais deste Tribunal – Decisão que concede a medida, mantida. ASTREINTE – Estipulação em R$ 3.000,00 diários – Valor que se mostra excessivo, em desacordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Redução para R$ 1.000,00, limitado a R$ 30.000,00 – Decisão reformada, nesse ponto. Agravo parcialmente provido.
Em outro caso, o plano de saúde alegou que o medicamento Anfotericina b - Lipossomal é de uso experimental e que não teria eficácia comprovada. No entanto, como já foi citado anteriormente, a medicação está registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Confira o resultado da ação:
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Negativa de fornecimento dos medicamentos revlimid 2,5 mg e doxorrubicina lipossomal. Recusa da operadora do plano em razão da natureza experimental dos medicamentos. Presença dos requisitos do art. 273 do cpc, ante a verossimilhança do direito alegado e a inegável situação de urgência inerente ao quadro de saúde da agravada. Comprovação técnica da necessidade. Tutela antecipada deferida para que a agravante forneça de imediato, a medicação, sob pena de multa diária de R$1.000,00. Multa diária que não comporta redução, visto que sua finalidade é a de estimular o cumprimento da obrigação de fazer impondo a cobertura confirmada. Prazo para cumprimento que não se revela exíguo, considerando ser a agravada idosa, a gravidade da doença que a acomete e a data da prescrição médica. Agravo desprovido.
A duração de um processo na Justiça pode variar de um caso para outro. No caso da solicitação de cobertura do Anfotericina b - Lipossomal pelo plano de saúde, o advogado especialista em saúde pode pedir uma liminar, documento que obrigará o plano de saúde a fornecer o medicamento até que a decisão definitiva seja definida.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, de acordo com o advogado Elton Fernandes.
Para entender o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, você pode acessar o link abaixo:
Sim, pode. É obrigação dos planos de saúde cobrirem a utilização de medicamentos liberados pela Anvisa para os segurados. Caso você tenha comprado o medicamento por conta própria, é possível pedir na Justiça que o plano de saúde reembolse seus gastos.
Não. Entrar na Justiça é uma forma de garantir seus direitos e os planos de saúde não podem prejudicá-lo por essa razão. Em caso de dúvida, entre em contato com o escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, que atua em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, casos de reajuste absuvivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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