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Entenda como obter a cobertura do mepolizumabe (Nucala) pelo plano de saúde para a esofagite eosinofílica, mesmo sem previsão para o tratamento na bula do medicamento e no rol da ANS
Pacientes com esofagite eosinofílica, comumente, encontram dificuldade em obter o custeio do medicamento mepolizumabe (Nucala) pelo plano de saúde.
O motivo é que as operadoras se recusam a cobrir a medicação alegando a falta indicação na bula para esta doença e que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Apesar disso, é possível obter a cobertura do mepolizumabe para esofagite eosinofílica através da Justiça.
Isto porque existem bons estudos científicos que balizam a recomendação médica para este caso concreto. E, conforme prevê a Lei 14.454/2022, havendo respaldo técnico-científico com indicação terapêutica, a operadora de saúde deve autorizar o tratamento.
Para entender melhor sobre o assunto, acompanhe as explicações do advogado Elton Fernandes no vídeo abaixo e continue a leitura deste artigo.
Aqui, vamos te explicar tudo o que é preciso saber sobre a cobertura do mepolizumabe (Nucala) para o tratamento da esofagite eosinofílica pelo plano de saúde.
Confira:
O mepolizumabe, princípio ativo do medicamento Nucala, é um anticorpo monoclonal, um tipo de proteína designada para reconhecer uma substância alvo específica no corpo.
Particularmente, o mepolizumabe tem como alvo a interleucina-5 (IL-5), uma proteína envolvida na regulação das células eosinófilas.
Em bula, o Nucala é indicado para o tratamento de asma eosinofílica grave, a granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA), a síndrome hipereosinofílica e a rinossinusite crônica com pólipos nasais (RSCcPN).
Por sua ação, é cada vez mais recorrente a recomendação do mepolizumabe (Nucala) para tratar a esofagite eosinofílica, com base em estudos científicos que atestam a eficácia do medicamento para este tratamento.
Um deles, inclusive, avaliou os resultados do medicamento em crianças com esofagite eosinofílica. De acordo com a pesquisa, o mepolizumabe reduziu a inflamação eosinofílica esofágica nesses pacientes.
A esofagite eosinofílica, por sua vez, é uma doença inflamatória crônica do esôfago. Ela é caracterizada pela presença de um número elevado de eosinófilos no tecido esofágico e afeta crianças e adultos.
Sim. Havendo recomendação médica com respaldo técnico-científico, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento da esofagite eosinofílica com o mepolizumabe (Nucala).
Cabe ressaltar que este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme estabelece a lei, tem cobertura obrigatória.
Portanto, ainda que a operadora de saúde afirme que não tem obrigação de custeá-lo, é possível obter o mepolizumabe através da Justiça.
Explicaremos mais, a seguir, acompanhe!
As justificativas mais usadas pelos planos de saúde para recusar a cobertura do mepolizumabe (Nucala) para esofagite eosinofílica são:
No entanto, ambas justificativas são ilegais.
Primeiro, porque o tratamento experimental é aquele de que não se tem qualquer evidência científica de sua eficácia, o que não é o caso do mepolizumabe.
E, como já explicamos, há estudos que balizam a recomendação deste medicamento para tratar pacientes com esofagite eosinofílica. Portanto, não há o que se falar em tratamento experimental.
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Quanto ao rol da ANS, o fato de o mepolizumabe (Nucala) não estar relacionado na listagem para o tratamento da esofagite eosinofílica não desobriga o plano de saúde de cobri-lo.
Isto porque, conforme a Lei 14.454/2022, havendo respaldo técnico-científico, como é o caso, é possível superar o rol da ANS.
Veja o que diz a norma, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
Portanto, mesmo fora do rol da ANS e da bula do medicamento, a operadora de saúde deve fornecer o tratamento da esofagite eosinofílica com o mepolizumabe sempre que houver respaldo técnico-científico que corrobore a recomendação médica para o caso concreto.
Cada caixa do Nucala 100mg de mepolizumabe pode custar de R$ 7,2 mil a R$ 11,8 mil, a depender da quantidade de frascos-ampola ou caneta aplicadora na embalagem.
Ou seja, a resistência das operadoras de planos de saúde em fornecer o mepolizumabe deve-se ao fato deste ser um medicamento de alto custo.
Se você tem recomendação médica para tratar a esofagite eosinofílica com o mepolizumabe e o plano de saúde recusou a cobertura do medicamento, não se desespere.
Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, com seu histórico de tratamentos, evolução da doença e o embasamento técnico-científico para o uso do Nucala.
Solicite, ainda, que a operadora de saúde lhe forneça por escrito as razões da recusa ao tratamento prescrito por seu médico.
Com estes dois documentos em mãos, é recomendado procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para representá-lo perante a Justiça.
Este profissional poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar, a fim de buscar o custeio do mepolizumabe rapidamente.
É importante contar com ajuda especializada. Um advogado especialista em ações contra planos de saúde, por exemplo, pode juntar à ação dados e jurisprudência que corroborem a prescrição médica.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
