Mepolizumabe (Nucala) para esofagite eosinofílica pelo plano de saúde: é possível?

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Entenda como obter a cobertura do mepolizumabe (Nucala) pelo plano de saúde para a esofagite eosinofílica, mesmo sem previsão para o tratamento na bula do medicamento e no rol da ANS

Pacientes com esofagite eosinofílica, comumente, encontram dificuldade em obter o custeio do medicamento mepolizumabe (Nucala) pelo plano de saúde.

O motivo é que as operadoras se recusam a cobrir a medicação alegando a falta indicação na bula para esta doença e que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Apesar disso, é plenamente possível obter a cobertura do mepolizumabe para esofagite eosinofílica através da Justiça.

Isto porque existem bons estudos científicos que balizam a recomendação médica para este caso concreto. E, conforme prevê a Lei 14.454/2022, havendo respaldo técnico-científico com indicação terapêutica, a operadora de saúde deve autorizar o tratamento.

Para entender melhor sobre o assunto, acompanhe as explicações do advogado Elton Fernandes no vídeo abaixo e continue a leitura deste artigo.

Aqui, vamos te explicar tudo o que é preciso saber sobre a cobertura do mepolizumabe (Nucala) para o tratamento da esofagite eosinofílica pelo plano de saúde.

Confira:

Para que serve o mepolizumabe
Qual o preço do Nucala (mepolizumabe)
Por que o plano deve cobrir este tratamento
Como obter o mepolizumabe para esofagite eosinofílica

Para que serve o mepolizumabe (Nucala)?

O mepolizumabe, princípio ativo do medicamento Nucala, é um anticorpo monoclonal, um tipo de proteína designada para reconhecer uma substância alvo específica no corpo.

Particularmente, o mepolizumabe tem como alvo a interleucina-5 (IL-5), uma proteína envolvida na regulação das células eosinófilas.

Em bula, o Nucala é indicado para o tratamento de asma eosinofílica grave, a granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA), a síndrome hipereosinofílica e a rinossinusite crônica com pólipos nasais (RSCcPN).

Tratamento da esofagite eosinofílica com o mepolizumabe

Por sua ação, é cada vez mais recorrente a recomendação do mepolizumabe (Nucala) para tratar a esofagite eosinofílica, com base em estudos científicos que atestam a eficácia do medicamento para este tratamento.

Um deles, inclusive, avaliou os resultados do medicamento em crianças com esofagite eosinofílica. De acordo com a pesquisa, o mepolizumabe reduziu a inflamação eosinofílica esofágica nesses pacientes.

A esofagite eosinofílica, por sua vez, é uma doença inflamatória crônica do esôfago. Ela é caracterizada pela presença de um número elevado de eosinófilos no tecido esofágico e afeta crianças e adultos.

Plano de saúde cobre o mepolizumabe (Nucala) para esofagite eosinofílica?

Sim. Havendo recomendação médica com respaldo técnico-científico, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento da esofagite eosinofílica com o mepolizumabe (Nucala).

Cabe ressaltar que este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme estabelece a lei, tem cobertura obrigatória.

Portanto, ainda que a operadora de saúde afirme que não tem obrigação de custeá-lo, é possível obter o mepolizumabe através da Justiça.

Explicaremos mais, a seguir, acompanhe!

Por que os planos se recusam a cobrir o medicamento

As justificativas mais usadas pelos planos de saúde para recusar a cobertura do mepolizumabe (Nucala) para esofagite eosinofílica são:

de que não há previsão na bula do medicamento para este tratamento, por isso, o consideram experimental;
de que o tratamento não está listado no rol da ANS, portanto, não tem cobertura contratual obrigatória.

No entanto, ambas justificativas são ilegais.

Primeiro, porque o tratamento experimental é aquele de que não se tem qualquer evidência científica de sua eficácia, o que não é o caso do mepolizumabe.

E, como já explicamos, há estudos que balizam a recomendação deste medicamento para tratar pacientes com esofagite eosinofílica. Portanto, não há o que se falar em tratamento experimental.

Rol da ANS não impede cobertura

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Quanto ao rol da ANS, o fato de o mepolizumabe (Nucala) não estar relacionado na listagem para o tratamento da esofagite eosinofílica não desobriga o plano de saúde de cobri-lo.

Isto porque, conforme a Lei 14.454/2022, havendo respaldo técnico-científico, como é o caso, é possível superar o rol da ANS.

Veja o que diz a norma, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:

"13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Portanto, mesmo fora do rol da ANS e da bula do medicamento, a operadora de saúde deve fornecer o tratamento da esofagite eosinofílica com o mepolizumabe sempre que houver respaldo técnico-científico que corrobore a recomendação médica para o caso concreto.

Preço do mepolizumabe (Nucala)

Cada caixa do Nucala 100mg de mepolizumabe pode custar de R$ 7,2 mil a R$ 11,8 mil, a depender da quantidade de frascos-ampola ou caneta aplicadora na embalagem.

Ou seja, a resistência das operadoras de planos de saúde em fornecer o mepolizumabe deve-se ao fato deste ser um medicamento de alto custo.

O que fazer diante da recusa do plano de saúde?

Se você tem recomendação médica para tratar a esofagite eosinofílica com o mepolizumabe e o plano de saúde recusou a cobertura do medicamento, não se desespere.

Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, com seu histórico de tratamentos, evolução da doença e o embasamento técnico-científico para o uso do Nucala.

Solicite, ainda, que a operadora de saúde lhe forneça por escrito as razões da recusa ao tratamento prescrito por seu médico.

Com estes dois documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para representá-lo perante a Justiça.

Este profissional poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar, a fim de buscar o custeio do mepolizumabe rapidamente.

É importante contar com ajuda especializada. Um advogado especialista em ações contra planos de saúde, por exemplo, pode juntar à ação dados e jurisprudência que corroborem a prescrição médica.

Nosso escritório possui acesso a plataformas de pesquisas de estudos científicos para corroborar com o pedido de seu médico, de forma que, ainda que a prescrição seja simples ou não cite tantos estudos, podemos eventualmente contornar isto.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.