O plano de saúde NotreDame deve custear mepolizumabe (Nucala), mas, muitas vezes, segurados portadores de asma eosinofílica desistem de exigir o tratamento porque o plano alega que o medicamento está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, declara o especialista em planos de saúde, o advogado Elton Fernandes.
O medicamento Nucala (100 mg) cujo princípio ativo é o mepolizumabe tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde NotreDame, ou por qualquer outro plano de saúde porque está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Por isso, se você tem prescrição para o uso desse medicamento, veja agora:
Entenda agora essas e outras questões relacionadas a essa ação judicial que poderá exigir do plano de saúde NotreDame o custeio do mepolizumabe ao seu tratamento. Prossiga na leitura e saiba mais sobre a liberação de medicamentos fora do rol da ANS.
A partir de 2021, com a entrada de um novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar passa a determinar a cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e
c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
Mas, atenção: mesmo que o seu caso não preencha aos critérios estabelecidos, ou seja um tratamento não previso em bula (off label) existe a possibilidade de, ainda assim, obter a cobertura do medicamento. Consulte um advogado para saber mais detalhes!
Após o recebimento da negativa de custeio, o paciente pode ingressar com uma ação judicial para que a Justiça confirme que o plano de saúde NotreDame deve custear mepolizumabe (Nucala).
“Exija do seu plano de saúde as razões escritas, e peça para o seu médico fazer um bom relatório clínico. Com isso, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, e lute pelo seu direito”, aconselha o especialista em planos de saúde e liminares, Elton Fernandes.
Isto é, tenha em mãos esses dois documentos que te ajudarão a comprovar perante a Justiça que você tem necessidade e urgência sobre o uso da medicação. Peça, então, para que seu médio faça o relatório de forma bastante detalhada, pontuando os riscos que você corre pela falta do remédio, inclusive.
A Lei determina que o plano de saúde NotreDame deve custear mepolizumabe (Nucala), assim como qualquer outro plano de saúde, porque se baseia no registro sanitário do medicamento e na indicação terapêutica feita pelo médico.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, explica o advogado Elton Fernandes.
Na decisão transcrita a seguir, a Justiça salienta a abusividade por parte do plano de saúde em negar o medicamento por conta da ausência do medicamento no Rol da ANS.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada portadora de asma alérgica /atópica (CID J45). Operadora que negou o fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala), sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido.
Isso ocorre porque, se a Lei determina o custeio, o preço do medicamento e o Rol da ANS não podem se sobrepor à Lei, uma vez que ele somente prevê o mínimo que um convênio médico deve custear, e não tudo.
Certamente. Esse tipo de ação pode obrigar que o plano de saúde, seja NotreDame ou qualquer outro, lhe forneça o mepolizumabe em prazos bastante curtos. Na Justiça, existem meios para que esse direito seja obtido.
“Isso pode ser obtido com uma liminar. O que é uma liminar? Liminar é uma decisão provisória, que pode permitir a você, rapidamente, obter esse medicamento na Justiça”, informa Elton Fernandes.
A liminar pode ser analisada pelo tribunal em até 48 horas, como já ocorreu em diversos casos. E o custeio do mepolizumabe pela NotreDame pode ser definido para um prazo de até 15 dias, de modo que é um tempo bastante razoável para que o paciente pode acessar o medicamento.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Para buscar o custeio do medicamento rapidamente, o paciente deve comprovar duas coisas basicamente: a urgência e necessidade do tratamento, que devem constar no relatório clínico fornecido pelo médico que o acompanha.
“Havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, pode conseguir desde a propositura da ação judicial buscar o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde via liminar”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Isso quer dizer que se o paciente comprovar que tem direito e que o tratamento é essencial e urgente, o tribunal concede a liminar e determina o custeio do medicamento antes mesmo que processo termine.
Sendo assim, a ação judicial pode ser muito rápida e segura para garantir o custeio do mepolizumabe pela NotreDame, ou por qualquer outro convênio médico. Basta que você reúna seus documentos comprobatórios e peça auxílio a um profissional da área.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, ações contra SUS e seguradoras, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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