O plano de saúde Amil deve cobrir mepolizumabe (Nucala) e, caso você tenha recebido uma negativa de cobertura, poderá acionar a Justiça para obter o fornecimento da medicação. Nesse caso, pedir a reanálise da solicitação de custeio, muitas vezes apenas acaba retardando o acesso ao medicamento
“Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde e lute pelo seu direito. Há diversas decisões judiciais garantindo esse remédio a pacientes que entraram com ação pelo plano de saúde”, aconselha Elton Fernandes, especialista em planos de saúde e liminares.
A orientação do advogado Elton Fernandes baseia-se no fato de que o mepolizumabe é um medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por isso, deve ser fornecido pelo plano ao segurado, como estabelece a Lei dos Planos de Saúde
O mepolizumabe – chamado comercialmente de Nucala 100 mg – é um medicamento utilizado no tratamento de asma eosinofílica. E, se você precisa da liberação de medicamentos fora do rol da ANS e de suas Diretrizes de Utilização Técnica, por exemplo, confira aqui:
Prossiga na leitura deste artigo e saiba como lutar pelo seu direito!
No ano de 2021 entra em vigor um novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, no qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar passa a determinar a cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e
c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
O plano de saúde Amil deve cobrir mepolizumabe (Nucala) mesmo nos casos que não preenchem aos critérios da ANS, que comportam apenas o mínimo dos procedimentos e medicamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, explica Elton Fernandes.
Então, como o mepolizumabe está registrado pela Anvisa, ainda que o seu caso não esteja previsto pela ANS ou seja considerado off label (sem previsão na bula), existe uma boa possibilidade de obter acesso ao medicamento.
Sim. Vamos analisar dois exemplos de decisões. Nos dois casos transcritos a seguir, a Justiça decidiu favoravelmente ao beneficiário do plano obrigando o plano de saúde (como a Amil) a custear o mepolizumabe, porque desconsiderou a ausência do medicamento no Rol da ANS ou mesmo o seu preço elevado..
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência deferida para determinar custeio de medicamento ao autor, portador de asma persistente grave, com fenótipo Eosinofílica, submetido a cirurgia otorrinolaringológica, com sinusectomia, septoplastia e turbinectomia. Cobertura para Mepolizumabe, nome comercial Nucala. Insurgência do plano de saúde. Manutenção da decisão. Requisitos do art. 300, CPC bem demonstrados. Urgência evidente. Procedimento escolhido não consta no rol da ANS. Irrelevância. Rol não é taxativo. Inteligência da súmula 102 desta Corte. Não cabe o plano discutir o tratamento, essa função é do médico assistente. Enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde da agravada.
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Autora portadora de grave quadro de asma grave alérgica/atópica (CID J45). Necessidade de tratamento com o medicamento Mepolizumabe (Nucala). Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal. Recente julgado do C. STJ entendendo que a negativa de cobertura do plano de saúde, para configurar o dano moral, deve extrapolar o mero inadimplemento contratual e gerar abalo aos direitos de personalidade. Ausência dos requisitos no caso concreto.
Veja que, em ambos os casos, a Justiça entendeu a irrelevância do fato de o mepolizumabe estar fora do Rol da ANS, considerando que ele não deve ser taxativo, ou seja, é apenas um exemplo dos procedimentos e medicamentos mínimos que devem ser custeados pelo plano de saúde.
O plano de saúde Amil deve cobrir mepolizumabe (Nucala) sempre que houver prescrição médica. EM muitos casos, antes mesmo do final do processo é possível obter esse direito. Para isso, peça ao seu advogado especialista em ação contra plano de saúde que entre com um pedido de liminar (tutela de urgência).
“A regra de um processo é que você ganhe o seu direito ao final da ação judicial, mas nesses casos, havendo urgência e necessidade de que você receba o tratamento rapidamente, pode conseguir desde a propositura da ação judicial garantir o fornecimento do remédio pelo seu plano de saúde”, ressalta Elton Fernandes.
Frequentemente, os juízes analisam os pedidos de liminares em 48 horas e determinam o custeio de medicamentos como o mepolizumabe pela Amil, e por todo e qualquer plano de saúde, em até 15 dias.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Para conseguir o acesso ao mepolizumabe pela Amil de forma rápida, por meio da liminar, é recomendável que você tenha em mãos um relatório clínico bastante completo sobre o seu quadro de saúde.
“O médico da sua confiança, credenciado ou não pelo plano, irá elaborar um relatório clínico explicando mais ou menos o seguinte: qual é a sua doença, o que tem ocorrido com você, quais tratamentos você fez, e, claro, porque este medicamento é essencial ao seu tratamento”, orienta Elton Fernandes.
Perceba, inclusive, que não é necessário que o médico esteja credenciado pelo plano de saúde para que a Justiça determine o custeio. Então, não há razões para não acionar a Justiça.
Ainda tem dúvidas sobre o custeio do mepolizumabe pela Amil? Fale conosco e responderemos aos seus questionamentos prontamente. Não deixe de lutar pelo seu direito. Estamos com você nessa batalha.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras, casos envolvendo erro médico ou odontológico, cobertura de procedimentos e medicamentos, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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