Saiba porque o medicamento mitotano deve ser coberto pelo plano de saúde e o que fazer em caso de recusa; SUS também pode ser obrigado a custear o remédio
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Importante tratamento para o carcinoma inoperável do córtex adrenal, o medicamento mitotano (Lisodren) deve ser coberto por todos os planos de saúde.
Esse é um entendimento que vem sendo confirmado pela Justiça em várias sentenças. Confira, a seguir, uma decisão neste sentido:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de medicamento ("Mitotano"), sob a alegação de ser de uso domiciliar, bem como de PET-CT-SCAN, por não constar em rol da ANS – Inadmissibilidade – Súmulas nº 95, 96 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Impossibilidade de excluir o custeio do procedimento, com base em Resolução, por não se permitir que norma hierarquicamente inferior à lei limite ou restrinja direito garantido por esta – Recurso improvido.
Note que o juiz ressalta que “toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença” deve ser coberta, independente de se tratar de um medicamento de uso domiciliar, como é o caso do mitotano, comercialmente conhecido como Lisodren.
Este medicamento é recomendado, especialmente, para tratar casos em que não há possibilidade de remoção do carcinoma.
Sua ação citotóxica direta danifica as células cancerígenas e ajuda a controlar o crescimento e a disseminação do tumor.
Portanto, o mitotano é um medicamento de uso essencial para muitos pacientes, que não pode ser recusado pelo plano de saúde.
Contudo, é bastante comum a resistência das operadoras em fornecê-lo, principalmente, por ser um medicamento de alto custo.
Mas não se preocupe caso isso ocorra com você.
Neste artigo, vamos explicar o que fazer para ter o custeio do mitotano tanto pelo plano de saúde quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
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O mitotano é um medicamento utilizado para o tratamento de um tipo raro de câncer, chamado carcinoma adrenocortical, que afeta as glândulas adrenais.
Comercialmente conhecido como Lisodren, o antineoplásico atua de duas maneiras no tratamento da doença:
O carcinoma adrenocortical é um câncer que se origina nas células da camada externa das glândulas adrenais, localizadas acima dos rins. Essas glândulas são responsáveis pela produção de hormônios importantes, como os corticosteróides.
Na bula, o mitotano é indicado, especificamente, para o tratamento do carcinoma inoperável do córtex adrenal, seja do tipo funcional ou não funcional.
O carcinoma inoperável do córtex adrenal é uma forma de tumor que, por sua extensão, localização ou estado de saúde geral do paciente, não pode ser completamente removido por cirurgia.
O preço do mitotano 500 mg vai de R$ 1.343,70 a R$ 2.381,52, a caixa com 100 comprimidos. A variação no custo do remédio ocorre por diversos fatores, como local de compra e incidência de ICMS.
De qualquer maneira, estamos falando de um medicamento de alto custo, por isso há a resistência dos planos de saúde em fornecê-lo.
Sim. Havendo recomendação médica fundamentada que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o mitotano (Lisodren).
Essa obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser coberto.
Segundo a lei, é necessário apenas que a prescrição médica esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências para que haja a cobertura.
Não importando, inclusive, se o medicamento é de uso domiciliar, indicado para um tratamento off label (fora da bula) ou, até mesmo, em desacordo com o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Confira a explicação do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre a cobertura do mitotano pelo plano de saúde:
Se o plano de saúde se recusar a fornecer o mitotano, não se desespere.
Como informamos, a lei prevê a cobertura deste tipo de medicamento e, portanto, você pode buscar seu direito ao fornecimento do mitotano através da Justiça.
Para isto, é essencial que você conte com ajuda especializada. Busque o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que conheça as particularidades deste tipo de processo.
Este profissional vai orientá-lo sobre as reais chances de obter o medicamento através da Justiça. Além disso, dirá quais são os documentos necessários para a ação judicial.
Mas, de um modo geral, podemos adiantar que será necessário ter um relatório médico bem fundamentado. Nele, seu médico deverá descrever seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê o mitotano é urgente e essencial ao seu caso.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:
Você também precisará de um documento que comprove a recusa do plano de saúde. Portanto, ao receber a negativa, peça que a operadora lhe encaminhe as razões por escrito.
Reúna também documentos pessoais e comprovantes de pagamento, no caso de plano individual ou familiar. Exames anteriores também podem auxiliar a demonstrar sua necessidade de tratamento.
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Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) também pode ser obrigado a fornecer o medicamento mitotano.
No entanto, o processo contra o SUS é um pouco diferente da ação contra o plano de saúde. Em primeiro lugar, o relatório médico deve indicar que não há outra terapia disponível no SUS que tenha a mesma eficácia para o seu caso.
Além disso, será necessário comprovar que você não tem condições financeiras de arcar com o custo do tratamento com o mitotano.
Neste caso, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o SUS para orientá-lo e representá-lo adequadamente.
Não. Isto porque ações que buscam o fornecimento de medicamentos, como o mitotano, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que permite uma análise antecipada da solicitação.
Em casos de urgência, a Justiça pode avaliar este pedido em até 48 horas e, entendendo pelo direito do paciente, determinar que o plano de saúde forneça o mitotano, ainda no início do processo.
No vídeo abaixo você encontra mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do mitotano pelo plano de saúde ou SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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