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Saiba por que o medicamento mitotano deve ser coberto pelo plano de saúde e o que fazer em caso de recusa
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Importante tratamento para o carcinoma inoperável do córtex adrenal, o medicamento mitotano (Lisodren) deve ser coberto por todos os planos de saúde.
Esse é um entendimento que vem sendo confirmado pela Justiça em várias sentenças. Confira, a seguir, uma decisão neste sentido:
CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de medicamento ("Mitotano"), sob a alegação de ser de uso domiciliar, bem como de PET-CT-SCAN, por não constar em rol da ANS – Inadmissibilidade – Súmulas nº 95, 96 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Impossibilidade de excluir o custeio do procedimento, com base em Resolução, por não se permitir que norma hierarquicamente inferior à lei limite ou restrinja direito garantido por esta – Recurso improvido.
Note que o juiz ressalta que “toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença” deve ser coberta, independente de se tratar de um medicamento de uso domiciliar, como é o caso do mitotano, comercialmente conhecido como Lisodren.
Este medicamento é recomendado, especialmente, para tratar casos em que não há possibilidade de remoção do carcinoma.
Sua ação citotóxica direta danifica as células cancerígenas e ajuda a controlar o crescimento e a disseminação do tumor.
Portanto, o mitotano é um medicamento de uso essencial para muitos pacientes, que não pode ser recusado pelo plano de saúde.
Contudo, é bastante comum a resistência das operadoras em fornecê-lo, principalmente, por ser um medicamento de alto custo.
Mas não se preocupe caso isso ocorra com você.
Neste artigo, vamos explicar o que fazer para ter o custeio do mitotano pelo plano de saúde.
O mitotano é um medicamento utilizado para o tratamento de um tipo raro de câncer, chamado carcinoma adrenocortical, que afeta as glândulas adrenais.
Comercialmente conhecido como Lisodren, o antineoplásico atua de duas maneiras no tratamento da doença:
O carcinoma adrenocortical é um câncer que se origina nas células da camada externa das glândulas adrenais, localizadas acima dos rins. Essas glândulas são responsáveis pela produção de hormônios importantes, como os corticosteróides.
Na bula, o mitotano é indicado, especificamente, para o tratamento do carcinoma inoperável do córtex adrenal, seja do tipo funcional ou não funcional.
O carcinoma inoperável do córtex adrenal é uma forma de tumor que, por sua extensão, localização ou estado de saúde geral do paciente, não pode ser completamente removido por cirurgia.
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O preço do mitotano 500 mg vai de R$ 1.343,70 a R$ 2.381,52, a caixa com 100 comprimidos. A variação no custo do remédio ocorre por diversos fatores, como local de compra e incidência de ICMS.
De qualquer maneira, estamos falando de um medicamento de alto custo, por isso há a resistência dos planos de saúde em fornecê-lo.
Sim. Havendo recomendação médica fundamentada que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o mitotano (Lisodren).
Essa obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser coberto.
Segundo a lei, é necessário apenas que a prescrição médica esteja em acordo com a Medicina Baseada em Evidências para que haja a cobertura.
Não importando, inclusive, se o medicamento é de uso domiciliar, indicado para um tratamento off label (fora da bula) ou, até mesmo, em desacordo com o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Confira a explicação do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre a cobertura do mitotano pelo plano de saúde:
Se o plano de saúde se recusar a fornecer o mitotano, não se desespere.
Como informamos, a lei prevê a cobertura deste tipo de medicamento e, portanto, você pode buscar seu direito ao fornecimento do mitotano através da Justiça.
Para isto, é essencial que você conte com ajuda especializada. Busque o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que conheça as particularidades deste tipo de processo.
Este profissional vai orientá-lo sobre as reais chances de obter o medicamento através da Justiça. Além disso, dirá quais são os documentos necessários para a ação judicial.
Mas, de um modo geral, podemos adiantar que será necessário ter um relatório médico bem fundamentado. Nele, seu médico deverá descrever seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê o mitotano é urgente e essencial ao seu caso.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório médico:
Você também precisará de um documento que comprove a recusa do plano de saúde. Portanto, ao receber a negativa, peça que a operadora lhe encaminhe as razões por escrito.
Reúna também documentos pessoais e comprovantes de pagamento, no caso de plano individual ou familiar. Exames anteriores também podem auxiliar a demonstrar sua necessidade de tratamento.
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Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) também pode ser obrigado a fornecer o medicamento mitotano.
No entanto, o processo contra o SUS é um pouco diferente da ação contra o plano de saúde. Em primeiro lugar, o relatório médico deve indicar que não há outra terapia disponível no SUS que tenha a mesma eficácia para o seu caso.
Além disso, será necessário comprovar que você não tem condições financeiras de arcar com o custo do tratamento com o mitotano.
Neste caso, é essencial que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o SUS para orientá-lo e representá-lo adequadamente.
Mas lembre-se: há uma diferença crucial entre processar o SUS ou o plano de saúde: o cumprimento da ordem judicial pelo sistema público pode ser um pouco mais demorado e as regras são completamente diferentes da Saúde Suplementar.
Por isso, sempre que for possível, é melhor processar o plano de saúde do que o SUS. Isto porque, além da demora no recebimento de medicamentos e tratamentos pelo SUS, o fornecimento tende a ser mais irregular pelo sistema público do que pelo plano de saúde.
Em caso de dúvidas, converse com um advogado especialista em Saúde para entender a alternativa mais adequada a você.
Não. Isto porque ações que buscam o fornecimento de medicamentos, como o mitotano, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que permite uma análise antecipada da solicitação.
Em casos de urgência, a Justiça pode avaliar este pedido em até 48 horas e, entendendo pelo direito do paciente, determinar que o plano de saúde forneça o mitotano, ainda no início do processo.
No vídeo abaixo você encontra mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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