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Para o tratamento da esclerose múltipla recorrente/remitente, em muitos casos, os médicos indicam a utilização de Tysabri, cujo princípio ativo é o natalizumabe, com o objetivo de prevenir surtos e retardar a progressão da incapacidade provocada pela doença.
De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, o plano de saúde Sul América deve custear natalizumabe e negar a cobertura desse medicamento é uma prática considerada, pelos tribunais de Justiça, ilegal e abusiva.
”Mesmo que você não atenda ao que gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, a Justiça poderá garantir a você esse direito”, orienta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Sendo assim, caso o médico de sua confiança (mesmo fora da rede credenciada) tenha indicado a utilização de natalizumabe 300 mg para o seu tratamento, saiba que é seu direito obter o fornecimento da medicação pelo seu plano de saúde.
Não tenha medo ou receio de lutar pelo seu direito. Continue acompanhando a leitura deste artigo e saiba como a legislação se posiciona sobre a cobertura de medicamentos como o natalizumabe pelos planos de saúde!
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do natalizumabe, de acordo com as Diretrizes de Utilização Técnica abaixo:
A cobertura do natalizumabe será obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
Linhas de tratamento:
Grupo II
Grupo III
No entanto, negar a cobertura do medicamento com base nessas diretrizes pode ser considerada pela Justiça como uma prática abusiva e ilegal.
O plano de saúde Sul América deve custear natalizumabe porque a Lei dos Planos de Sáude determina que todos os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) sejam fornecidos pelos planos de saúde.
“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do Rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica”, afirma Elton Fernandes.
A negativa de cobertura, muitas vezes justificada pela ausência do medicamento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de suas Diretrizes de Utilização, é considerada ilegal e abusiva justamente porque contraria a lei.
A ausência de previsão no Rol da ANS não é motivo suficiente para justificar a recusa do plano de saúde em fornecê-la. Veja o que diz o advogado Elton Fernandes sobre o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização:
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
Em resumo: a Lei é superior ao Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização, que devem ser entendidos como o MÍNIMO – e não como tudo – o que os planos de saúde possuem obrigação de custear aos consumidores da saúde suplementar.
De maneira frequente, a Justiça tem confirmado que o plano de saúde Sul América deve custear natalizumabe. Os tribunais de Justiça consideram a Lei e a prescrição do tratamento, que cabe apenas ao profissional que acompanha o paciente.
“Peça que ele [ao médico] faça um bom relatório médico indicando as razões pela qual esse medicamento é importante ao seu caso. Com isso na mão, você solicitará o fornecimento da medicação. E, assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que o seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, explica o advogado Elton Fernandes.
Para determinar que os planos de saúde forneçam o natalizumabe, a Justiça leva em conta a comprovação de que o medicamento é indispensável para o tratamento e que a escolha do remédio mais adequado é responsabilidade do médico, veja:
PLANO DE SAÚDE – Recomendação médica para realização de tratamento de esclerose múltipla (psicoterápia, psiquiátria, massoterapia, acunputura, bem como o medicamento natalizumabe) – Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (artigo 51, § 1º, inciso II) - Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Inteligência do art. 54, §§ 3º e 4º, do CDC – Sentença de procedência mantida – Recurso desprovido.
PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla – Recomendação médica para utilização do medicamento denominado "NATALIZUMAB" (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) – Escolha do tratamento que não cabe à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente – Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato – Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido.
O que fazer caso a cobertura do medicamento natalizumabe seja negada pela Sul América?
Para obter a liberação de medicamentos fora do rol da ANS, como é o caso do natalizumabe, é fundamental que o paciente apresente um relatório médico bastante detalhado sobre a necessidade e a urgência em utilizar o medicamento.
“Tão logo haja a negativa do plano de saúde, não perca tempo pedindo sucessivas reanálises. Na Justiça, é possível resolver isso em pouquíssimo tempo”, orienta o advogado Elton Fernandes.
Em casos muito urgentes, ou seja, nos quais o paciente corre riscos caso não inicie o tratamento rapidamente, existe a possibilidade de fazer um pedido de liminar. O objetivo é obter a cobertura do remédio mesmo antes do final do processo.
No vídeo abaixo apresentamos mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, acompanhe:
Com um processo bem fundamentado, baseado em relatórios médicos e na comprovação de que a cobertura foi negada, existe uma grande possibilidade de você obter o fornecimento de natalizumabe pelo plano de saúde.
Esse tipo de ação é uma causa ganha?
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
