Negativa de cobertura pelo plano de saúde: saiba o que fazer

 

Entenda como recorrer da negativa de cobertura pelo plano de saúde e buscar seus direitos com ajuda jurídica especializada. Descubra mais!

A negativa de cobertura pelo plano de saúde é um problema enfrentado por muitos brasileiros.

Quando um paciente precisa de um tratamento ou exame específico e a operadora de saúde recusa o atendimento, o impacto em sua vida pode ser enorme.

Diante disso, recorrer da negativa de cobertura pelo plano de saúde pode parecer complexo, mas com as orientações corretas e o apoio de um advogado especialista, é possível reverter a situação para ter o tratamento necessário.

Neste artigo, vamos abordar o que pode ser feito neste caso e como se proteger contra essas recusas.

Continue a leitura e saiba mais!

O que fazer quando ocorre a negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Nenhum consumidor precisa aceitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde e pode buscar seu direito ao tratamento prescrito por seu médico.

A seguir, apresentamos um guia passo a passo sobre o que fazer nesse caso:

Reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

Você pode registrar uma reclamação diretamente no site da ANS ou pelo telefone.

A ANS é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil e pode oferecer orientação e suporte em casos de negativas indevidas.

Ao fazer uma reclamação na ANS, uma cópia é enviada para a operadora do plano de saúde, que muitas vezes resolve pequenos problemas dentro de 10 dias.

Embora a ANS não tome medidas diretas, esse processo pode pressionar a operadora a agir, o que pode resolver problemas menores. 

Mas se não resolver, é pouco provável que a ANS solucione rapidamente, pois o máximo que pode fazer é punir a operadora por descumprir regras.

Consulte um advogado especialista em Saúde

Diante da negativa de cobertura do plano de saúde, é recomendável que o consumidor consulte um advogado especialista em plano de saúde. 

Este profissional pode avaliar suas chances de obter o direito na Justiça e orientar sobre os próximos passos.

Quanto mais especializado for o advogado, maior seu nível de estudo e experiência em casos similares e maiores as chances de que você tenha a melhor orientação jurídica e que, se o caso, os argumentos lançados em sua ação estejam em linha com o que exige a jurisprudência atual dos tribunais.

Como funciona a ação judicial com pedido de liminar

A ação contra o plano de saúde pode ser rápida, já que geralmente é elaborada com pedido de liminar (tutela antecipada de urgência). Veja o que é necessário para recorrer contra a negativa de cobertura pelo plano de saúde:

• Cópia da prescrição médica
  • Tenha uma cópia da prescrição do seu médico sobre o exame, cirurgia, remédio ou tratamento necessário. Um bom relatório médico que explique a doença, a necessidade do tratamento e os riscos também é fundamental.
• Negativa por escrito
  • Exija que o plano de saúde forneça por escrito o motivo da negativa de cobertura. É seu direito receber essa justificativa.
• Gravação de ligação telefônica
  • Se o plano de saúde se recusar a fornecer a negativa por escrito, você pode gravar a ligação telefônica. Use dois aparelhos, um para ligar e outro para gravar a conversa. A maioria dos smartphones possui aplicativos de gravação.
• Documentos adicionais
  • A cópia do contrato com o plano de saúde e o último comprovante de pagamento da mensalidade podem ser úteis. Para planos coletivos por adesão, também é recomendável obter o "Manual do Beneficiário".

Entendendo a ação judicial contra a negativa de cobertura pelo plano de saúde

O beneficiário pode entrar com uma ação judicial solicitando uma liminar, uma decisão provisória que pode permitir o acesso imediato ao tratamento negado pelo plano de saúde. 

A ação é distribuída eletronicamente, e o beneficiário deve demonstrar ao juiz que tem direito ao tratamento e que a situação é urgente.

• Concessão da Liminar: O juiz pode conceder a liminar se perceber que existe um direito claro e uma urgência significativa, evitando danos irreparáveis ao paciente.
• Execução da Liminar: Após a concessão, a liminar é apresentada à operadora do plano de saúde, que deve cumprir a ordem no prazo estipulado pelo juiz, sob pena de multa ou outras penalidades.

A operadora pode recorrer da decisão judicial, mas deve cumprir a ordem enquanto o recurso é analisado.

Em casos de descumprimento, podem ser aplicadas medidas como a penhora do valor mensal do tratamento, por exemplo.

Quando a liminar é negada: o que fazer?

Se o juiz negar a liminar, é importante entender os motivos:

• Falta de direito ou urgência: O juiz pode entender que não há direito claro ou urgência suficiente. Nesses casos, é necessário revisar a estratégia com o advogado especialista em negativa de cobertura e, possivelmente, recorrer da decisão.
• Melhorar o relatório clínico: Trabalhar com seu médico para justificar a urgência pode ser crucial. O advogado especialista pode ajudar nesta situação.

Porém, é preciso ressaltar que conseguir uma liminar é apenas o começo para recorrer da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

É necessário transformar essa decisão provisória em definitiva, o que exige um acompanhamento cuidadoso do processo pelo advogado.

Produzir provas e responder às contestações da operadora são etapas importantes para buscar a decisão favorável ao beneficiário no final.

Por isso, consultar um advogado experiente e especialista em Saúde é essencial para lidar com essas situações.

Ele pode avaliar as chances do caso e montar estratégias eficazes para defender seus direitos ao tratamento prescrito por seu médico.

Todo o processo é eletrônico e pode ser conduzido independentemente da cidade ou estado onde você reside.

Portanto, você pode ter ajuda especializada sem a necessidade de sair de sua casa ou fazer grandes deslocamentos.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.