Negativa de cobertura pelo plano de saúde: saiba o que fazer

Entenda como recorrer da negativa de cobertura pelo plano de saúde e buscar seus direitos com ajuda jurídica especializada. Descubra mais!

A negativa de cobertura pelo plano de saúde é um problema enfrentado por muitos brasileiros.

Quando um paciente precisa de um tratamento ou exame específico e a operadora de saúde recusa o atendimento, o impacto em sua vida pode ser enorme.

Diante disso, recorrer da negativa de cobertura pelo plano de saúde pode parecer complexo, mas com as orientações corretas e o apoio de um advogado especialista, é possível reverter a situação para ter o tratamento necessário.

Neste artigo, vamos abordar o que pode ser feito neste caso e como se proteger contra essas recusas.

Continue a leitura e saiba mais!

O que fazer quando ocorre a negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Nenhum consumidor precisa aceitar a negativa de cobertura pelo plano de saúde e pode buscar seu direito ao tratamento prescrito por seu médico.

A seguir, apresentamos um guia passo a passo sobre o que fazer nesse caso:

Reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

Você pode registrar uma reclamação diretamente no site da ANS ou pelo telefone.

A ANS é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil e pode oferecer orientação e suporte em casos de negativas indevidas.

Ao fazer uma reclamação na ANS, uma cópia é enviada para a operadora do plano de saúde, que muitas vezes resolve pequenos problemas dentro de 10 dias.

Embora a ANS não tome medidas diretas, esse processo pode pressionar a operadora a agir, o que pode resolver problemas menores. 

Mas se não resolver, é pouco provável que a ANS solucione rapidamente, pois o máximo que pode fazer é punir a operadora por descumprir regras.

Imagem de pressfoto no Freepik

Consulte um advogado especialista em Saúde

Diante da negativa de cobertura do plano de saúde, é extremamente importante que o consumidor consulte um advogado especialista em plano de saúde. 

Este profissional pode avaliar suas chances de obter o direito na Justiça e orientar sobre os próximos passos.

Quanto mais especializado for o advogado, maior seu nível de estudo e experiência em casos similares e maiores as chances de que você tenha a melhor orientação jurídica e que, se o caso, os argumentos lançados em sua ação estejam em linha com o que exige a jurisprudência atual dos tribunais.

Portanto, fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde.

Como funciona a ação judicial com pedido de liminar

A ação contra o plano de saúde pode ser rápida, já que geralmente é elaborada com pedido de liminar (tutela antecipada de urgência). Veja o que é necessário para recorrer contra a negativa de cobertura pelo plano de saúde:

• Cópia da prescrição médica
  • Tenha uma cópia da prescrição do seu médico sobre o exame, cirurgia, remédio ou tratamento necessário. Um bom relatório médico que explique a doença, a necessidade do tratamento e os riscos também é fundamental.
• Negativa por escrito
  • Exija que o plano de saúde forneça por escrito o motivo da negativa de cobertura. É seu direito receber essa justificativa.
• Gravação de ligação telefônica
  • Se o plano de saúde se recusar a fornecer a negativa por escrito, você pode gravar a ligação telefônica. Use dois aparelhos, um para ligar e outro para gravar a conversa. A maioria dos smartphones possui aplicativos de gravação.
• Documentos adicionais
  • A cópia do contrato com o plano de saúde e o último comprovante de pagamento da mensalidade podem ser úteis. Para planos coletivos por adesão, também é recomendável obter o "Manual do Beneficiário".

Entendendo a ação judicial contra a negativa de cobertura pelo plano de saúde

O beneficiário pode entrar com uma ação judicial solicitando uma liminar, uma decisão provisória que pode permitir o acesso imediato ao tratamento negado pelo plano de saúde. 

A ação é distribuída eletronicamente, e o beneficiário deve demonstrar ao juiz que tem direito ao tratamento e que a situação é urgente.

• Concessão da Liminar: O juiz pode conceder a liminar se perceber que existe um direito claro e uma urgência significativa, evitando danos irreparáveis ao paciente.
• Execução da Liminar: Após a concessão, a liminar é apresentada à operadora do plano de saúde, que deve cumprir a ordem no prazo estipulado pelo juiz, sob pena de multa ou outras penalidades.

A operadora pode recorrer da decisão judicial, mas deve cumprir a ordem enquanto o recurso é analisado.

Em casos de descumprimento, podem ser aplicadas medidas como a penhora do valor mensal do tratamento, por exemplo.

Quando a liminar é negada: o que fazer?

Imagem de freepik

Se o juiz negar a liminar, é importante entender os motivos:

• Falta de direito ou urgência: O juiz pode entender que não há direito claro ou urgência suficiente. Nesses casos, é necessário revisar a estratégia com o advogado especialista em Direito à Saúde e, possivelmente, recorrer da decisão.
• Melhorar o relatório clínico: Trabalhar com seu médico para justificar a urgência pode ser crucial. O advogado especialista pode ajudar nesta situação.

Porém, é preciso ressaltar que conseguir uma liminar é apenas o começo para recorrer da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

É necessário transformar essa decisão provisória em definitiva, o que exige um acompanhamento cuidadoso do processo pelo advogado.

Produzir provas e responder às contestações da operadora são etapas importantes para buscar a decisão favorável ao beneficiário no final.

Por isso, consultar um advogado experiente e especialista em Saúde é essencial para lidar com essas situações.

Ele pode avaliar as chances do caso e montar estratégias eficazes para defender seus direitos ao tratamento prescrito por seu médico.

Todo o processo é eletrônico e pode ser conduzido independentemente da cidade ou estado onde você reside.

Portanto, você pode ter ajuda especializada sem a necessidade de sair de sua casa ou fazer grandes deslocamentos.

Fale sempre com um advogado especialista em planos de saúde caso necessite de ajuda diante da negativa de cobertura de um tratamento.

Esse tipo de ação é uma causa ganha?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.

E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".                 Saiba mais sobre o autor >