Um bom e completo relatório médico é fundamental para buscar a cobertura de medicamentos, exames, cirurgias e procedimentos pelos planos de saúde e pelo SUS. Entenda como deve ser e veja um modelo de relatório médico especialmente preparado para uma ação judicial
No Direito à Saúde é muito comum enfatizar a importância do relatório médico para buscar na Justiça que o paciente tenha acesso, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS (Sistema Único de Saúde), ao tratamento prescrito pelo médico de sua confiança.
Mas, afinal, o que é um bom e completo relatório médico? Quais informações esse documento deve conter?
Essas dúvidas são frequentes, sobretudo entre os pacientes que, diante de uma urgência médica, tem o tratamento recusado pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Antes de mais nada, é preciso esclarecer que o relatório médico é uma peça fundamental no processo judicial, já que é através dele que o juiz poderá compreender a necessidade do paciente.
Por isso, deve ser mais do que apenas uma prescrição médica e conter com informações detalhadas do histórico clínico e do porquê o tratamento está sendo prescrito, inclusive com embasamento técnico-científico.
E, neste artigo, vamos detalhar tudo o que você precisa saber sobre o relatório médico, o que ele deve descrever, quais informações são essenciais e quem pode fazê-lo.
Acompanhe, a seguir, as orientações de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto.
Vá direto ao ponto:
Um bom relatório médico é aquele que contextualiza e individualiza as particularidades do paciente.
Ou seja, é mais do que uma prescrição médica padrão, pois relata a histórico clínico do paciente que necessita do tratamento indicado, seja um medicamento, um exame ou um procedimento cirúrgico.
O contexto do caso é importante para entender por qual motivo o tratamento em questão foi prescrito.
O bom relatório médico indica, por exemplo, quais outros tratamentos já foram realizados, quais não surtiram efeito e quais são contraindicados para o caso específico.
Além disso, fundamenta a prescrição médica, indicando estudos científicos que embasam a recomendação do tratamento ao paciente.
O relatório médico serve para apresentar o quadro de saúde do paciente e seu histórico médico, indicar o tratamento adequado ao caso e descrever se existe ou não urgência em realizá-lo.
E mais, relata os possíveis riscos ao paciente caso o início do tratamento seja retardado.
Primeiramente, o relatório médico é feito para buscar a autorização do plano de saúde ou do SUS para o uso de um medicamento, a realização de um exame ou de uma cirurgia.
Porém, ele acaba sendo extremamente essencial quando há a recusa para o tratamento prescrito e o paciente precisa buscar seu direito na Justiça.
Em uma ação judicial para a busca de cobertura para um tratamento médico, basicamente, é preciso provar o direito e a urgência do paciente para que a Justiça atenda à demanda.
Cabe ao advogado especialista em Saúde provar o direito do paciente, mas a urgência pelo tratamento só pode ser justificada pelo médico que o acompanha.
Por isso, a importância do relatório médico em uma ação judicial é, justamente, mostrar ao juiz que, além do direito defendido pelo advogado, o paciente tem urgência em iniciar o tratamento prescrito.
E, sempre que houver urgência em realizar o tratamento, será possível mover uma ação judicial com pedido de liminar, que tem como objetivo buscar que o paciente tenha acesso ao medicamento, exame, cirurgia ou procedimento o quanto antes.
Ao ser constatada a expressa indicação médica e a urgência do caso, a liminar pode ser concedida pelo juiz logo no início do processo e determinar que o plano de saúde pague pelo tratamento enquanto a ação transcorre e a decisão seja mantida ou não.
Uma beneficiária com câncer de ovário metastático recebeu a recusa do plano de saúde ao tratamento prescrito por seu médico.
A paciente apresentou um relatório médico simples, apenas indicando que ela tinha câncer de ovário e que necessitava do tratamento X.
Este relatório foi feito pelo médico credenciado ao plano de saúde, que se recusou a fazer uma prescrição com mais detalhes sobre o histórico clínico da paciente e o porquê indicava aquele tratamento.
A beneficiária foi orientada por um advogado especialista em Direito à Saúde a procurar outro médico para fazer este relatório mais completo, mas por causa de sua urgência, ela preferiu seguir o processo com a prescrição que já tinha em mãos.
O resultado foi que o juiz negou a concessão da liminar, alegando a falta de motivos para que aquele tratamento fosse coberto imediatamente pelo plano de saúde, mesmo diante do bom embasamento jurídico do processo.
Apesar de o fato de a paciente ter câncer de ovário metastático - uma doença extremamente grave - por si só justificar a urgência do tratamento, o juiz precisava de mais informações para conceder a liminar.
Desse modo, a falta de um bom e completo relatório médico foi o motivo de a paciente não conseguir a autorização imediata da Justiça para começar a se tratar.
Como resultado, ela teria que esperar até o final do processo para ter ou não a cobertura do tratamento. Mas, é claro, o advogado que a acompanhava não parou a busca por aí.
O advogado especialista em Direito à Saúde lança mão de toda sua experiência para ajudar os consumidores a obter os tratamentos de que necessitam.
Por isso, diante da recusa da Justiça à concessão da liminar para que esta paciente tivesse acesso imediato ao tratamento para o câncer de ovário metastático, o profissional recorreu às instâncias superiores, por entender a urgência e necessidade dela.
O magistrado do TJ-SP reconheceu o direito da beneficiária e, mesmo sem o relatório médico completo, determinou que o plano de saúde custeasse, imediatamente, o tratamento prescrito a ela.
Sim, qualquer médico da confiança do paciente pode regidir o relatório médico.
Para a Justiça, não faz diferença se o profissional está credenciado ou não ao plano de saúde, se é um médico do SUS ou se prestou atendimento particular.
“Eu costumo dizer aos meus clientes que o paciente é o primeiro juiz da causa. Se você ler o relatório médico e achar que está ruim, que não contextualiza o seu caso, se você consegue explicar com muito mais detalhes o que está acontecendo, então, esse possivelmente não é um bom relatório e você poderá solicitar que o profissional refaça o relatório ou procurar outro médico”, destaca o advogado Elton Fernandes.
Sendo assim, caso o médico do plano de saúde se recuse a prescrever o tratamento, ou mesmo nos casos em que o plano de saúde não oferece rede credenciada, saiba que o relatório médico pode ser solicitado por qualquer profissional de sua confiança.
Sim. Abaixo disponibilizamos um modelo de como deve ser o relatório médico tomando como base centenas de ações judiciais para a busca de cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde e pelo SUS, criamos um modelo de como deve ser o relatório médico.
Nele, indicamos as informações essenciais para uma prescrição médica completa, assim como o que pode fazer a diferença em um processo judicial: o embasamento científico para a recomendação.
Confira, a seguir:
Sim. Uma das informações essenciais de um bom e completo relatório médico é a indicação da doença do paciente juntamente com seu CID.
CID é a sigla para Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde feita pela OMS (Organização Mundial da Saúde).
Cabe destacar que, segundo a Lei dos Planos de Saúde, os convênios médicos devem cobrir todas as doenças listadas no Código CID, bem como seus respectivos tratamentos.
Portanto, a indicação do CID no relatório médico é fundamental.
Além do relatório médico, outros documentos podem ser essenciais para demonstrar no processo o quanto o tratamento prescrito é importante e urgente para o paciente. Dentre eles, exames e, até mesmo, artigos e estudos científicos que fundamentem a recomendação médica.
Vale destacar que, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite superar o Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sempre que houver respaldo técnico-científica para a indicação de um tratamento.
Por isso, diante da recusa do plano de saúde em cobrir um determinado tratamento somente porque ele não está no rol da ANS, a apresentação dos estudos científicos que embasam a recomendação médica pode ser fundamental para obter na Justiça a cobertura do tratamento.
Nos casos abaixo, a Justiça condenou os planos de saúde a custearem os medicamentos e procedimentos solicitados com base no relatório médico, destacando que é obrigação do convênio garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado:
Apelação - Plano de saúde – Obrigação de fazer – Cerceamento de defesa não configurado – Paciente que sofre de transtorno do espectro autista e, de acordo com o relatório médico, necessita de tratamento com método aba, envolvendo equipe multidisciplinar – Negativa – descabimento – Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica – Dada a necessidade do tratamento prescrito em razão do quadro de saúde do autor, descabe falar em limitação das sessões – Sentença mantida – Recurso a que se nega provimento.
Plano de saúde – Ação de preceito cominatório cumulada com pedido de indenização – beneficiária, idosa, acamada, diagnosticada com "mal de alzheimer" – Prescrição médica para receber atendimento fisioterápico em regime de "home care" – TJSP, súmula 90 – A prescrição ou interrupção do tratamento é recomendação que incumbe exclusivamente ao médico que assiste ao paciente – Perícia médica indicativa de que houve cessação indevida do atendimento por meio de fisioterapeuta de clínica credenciada à operadora do plano de saúde – Conduta indevida – Responsabilidade solidária - Dever de indenizar e restabelecer o atendimento fisioterápico prescrito por médico – Dano moral configurado – Sentença modificada – Apelo da autora provido em parte – Apelo da ré desprovido.
Ação cominatória – Prestação de serviços de assistência médico-hospitalar – Comprovação da existência da relação jurídica subjacente entre as partes por meio dos instrumentos representativos da relação jurídica e do termo de admissão devidamente estabelecidos entre as partes – Documentos e relatórios médicos demonstrando a necessidade da submissão do paciente à tratamento e procedimento de emergência/urgência – Art. 35-c da lei n. 9.656/98 e súmula n.597 do STJ, bem como das súmulas 99 e 102 do TJSP – Obrigatoriedade em tais circunstâncias, obrigação ínsita à atividade desenvolvida pela prestadora de serviços, em especial diante das recomendações de tratamento apresentadas pelos médicos conveniados da própria ré – Dever do réu de autorizar e custear o tratamento e os procedimentos indicados – Nulidade da cláusula contratual especificando o reajuste por sinistralidade – Danos morais – Reparação devida – Falha e omissão do réu no custeio adequado e fornecimento do tratamento da doença – Arbitramento prudencial em quantia suficiente, proporcional e razoável com as circunstâncias e peculiaridades da hipótese fática – Sentença reformada – Recurso do réu não provido, provido o do autor.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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