Sim, o plano de saúde Bradesco deve cobrir Oncaspar a todo segurado que tiver prescrição médica para o uso deste medicamento. O medicamento é indicado como um componente da terapia antineoplásica combinada de pacientes com leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Ele tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) desde 2016. Por este fato, este medicamento tem cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde. É o que explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes.
Segundo ele, você não deve aceitar a recusa do seu convênio, pois é seu direito ter o acesso ao tratamento com o Oncaspar (pegaspargase) sempre que for prescrito por seu médico de confiança. Todo e qualquer plano de saúde é obrigado a custear o tratamento com o Oncaspar, inclusive o Bradesco.
Não importa se seu convênio é básico ou executivo, de uma operadora de saúde pequena, grande ou de uma seguradora, tampouco se seu contrato é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
Saiba mais neste artigo, preparado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, com orientações sobre como você pode lutar por seu direito:
A principal justificativa do plano de saúde Bradesco para negar o fornecimento do Oncaspar é a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Contudo, o plano de saúde Bradesco deve cobrir Oncaspar (pegaspargase) e o fato de o medicamento não estar listado no rol é considerado irrelevante pela Justiça, ainda mais porque se trata de uma lista meramente exemplificativa do mínimo que os planos de saúde devem cobrir, não do máximo.
Além disso, o processo de atualização da lista é demorado e não consegue acompanhar o surgimento de novas terapias, por isso há muitos medicamentos que ainda não foram incluídos no rol.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes afirma que basta que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa para que tenha cobertura obrigatória por todo plano de saúde, incluindo o Bradesco.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado.
O advogado reforça, também, que os convênios são obrigados a cobrir “toda e qualquer doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta Elton Fernandes.
A Justiça entende que o plano de saúde Bradesco deve cobrir Oncaspar e pacificou entendimento de que cabe ao médico de confiança do paciente o conhecimento técnico e científico adequado para definir a melhor alternativa de tratamento.
Do mesmo modo, tem confirmado em diversas sentenças que a negativa do plano de saúde ao fornecimento do Oncaspar (pegaspargase) restringe a obrigação inerente à natureza do contrato e quebra o dever de lealdade com a saúde do segurado.
Abaixo, transcrevemos uma decisão que ilustra o que relatamos acima. Nela, uma paciente portadora de leucemia linfóide aguda teve garantido o acesso ao Oncaspar totalmente custeado pelo plano de saúde:
Plano de saúde. Falta de interesse de agir. Não caracterização. Pretensão para concessão de medicamento resistida. Desnecessidade, ademais, de solicitação administrativa prévia, quando há contínua recusa na prestação do bem da vida, somente obtido após a intervenção judicial. Necessidade do provimento invocado e adequação do procedimento eleito. Tese afastada. Obrigação de fazer. Segurada (17 anos) diagnosticada com leucemia linfoide aguda. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "PEG Asparaginase (Laspar/Oncaspar®)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde 2017. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Único tratamento possível para a patologia que acomete a segurada, sobretudo porque apresentara alergia ao fármaco anteriormente ministrado. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
A decisão destaca, ainda, que a “prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente”.
Elton Fernandes aconselha que você procure um advogado especialista em Direito à Saúde, que conheça as particularidades do setor e saiba manejar a ação de modo que lhe seja fornecido o Oncaspar.
Você deverá apresentar ao advogado dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado. Peça que seu médico conte toda a sua história clínica, quais tratamentos já realizou e o porquê o Oncaspar é essencial para o seu caso.
Além disso, exija que o convênio lhe forneça a recusa por escrito, com os motivos para a não cobertura do medicamento solicitado.
“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Segundo ele, as ações judiciais que pedem o fornecimento de medicamento são feitas com pedido de liminar, ou tutela de urgência.
“Não raramente em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura Elton Fernandes.
A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações contra o SUS e seguros, casos de erro médico e odontológico e ações contra planos de saúde (casos de negativas abusivas de cobertura e casos de reajuste abusivo).
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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