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A Justiça tem decidido que o plano de saúde NotreDame deve custear pertuzumabe (Perjeta) aos segurados que tem prescrição médica. O plano alega que o medicamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas o tribunal tem desconsiderado essa justificativa para recusar o custeio.
Isto porque, como este é um medicamento para o tratamento do câncer de uso ambulatorial com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), possui cobertura obrigatória automática pelos planos de saúde.
“Se seu plano de saúde negou a você dizendo, por exemplo, que esse medicamento não está no Rol da ANS, [...] ou mesmo alegando que você não tem cobertura contratual a este remédio, não se preocupe”, tranquiliza Elton Fernandes.
Sendo assim, o melhor caminho para obter acesso ao pertuzumabe pela NotreDame pode ser a ação judicial. Saiba mais, a seguir:
Essas e outras questões serão respondidas a seguir neste artigo. Continue a leitura e entenda melhor tudo sobre o custeio do pertuzumabe pela NotreDame, um medicamento de alto custo, com a explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
O plano de saúde NotreDame deve custear pertuzumabe (Perjeta) e o tipo de contrato que você tem junto à operadora não é relevante. Isso porque se você é segurado, o plano deve custear o tratamento que lhe foi prescrito, já que o medicamento tem registro pela Anvisa.
“Não importa se seu plano é individual, é coletivo por adesão ou mesmo um plano coletivo empresarial, [...] Saiba que o simples fato de você ter um plano de saúde lhe garante o direito a este medicamento”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Se a Lei determina o custeio, o plano não poderá colocar o contrato acima da legislação, que é soberana. Por isso, a Justiça costuma decidir a favor do segurado e determina o fornecimento do pertuzumabe pela NotreDame e por todo e qualquer plano de saúde.
O pertuzumabe (Perjeta 420 mg) é indicado ao tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente recorrente não operável, e, geralmente, é utilizado em conjunto ao Herceptin, mas não está no Rol da ANS.
“O fato de que o medicamento possui registro sanitário pela Anvisa, e não previsão no Rol da ANS, não afasta o direito do paciente de acessar esse medicamento. Mais importante que o Rol da ANS é que o medicamento tem respaldo pela comunidade científica”, corrobora Elton Fernandes.
O Rol da ANS não pode ser utilizado como parâmetro pelo simples fato de que ele é apenas uma lista mínima de procedimentos e medicamentos que devem ser oferecidos pelos planos de saúde. A Justiça, desse modo, tem frequentemente determinado a liberação de medicamentos fora do rol da ANS.
É necessário que você reúna a recusa do plano de saúde por escrito e o relatório médico detalhado sobre seu quadro clínico. Esses documentos servirão para comprovar o seu direito e garantir que o plano de saúde NotreDame deve custear pertuzumabe (Perjeta).
“Com tudo isso em mãos, você poderá ajuizar um processo e, claro, conseguir logo no início, via uma única ação judicial, fazer com que a Justiça libere a você todo o tratamento e determine que a operadora de saúde pague a você o tratamento por completo”, explica Elton Fernandes.
Além disso, é possível também obter uma indenização por danos morais, já que essa negativa de cobertura é ilegal e abusiva, e causa transtornos além do nível material ao paciente. Veja:
PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PELO ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM TRASTUZUMABE (HERCEPTIN). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura do tratamento quimioterápico pelo esquema FOLFIRI combinado com Trastuzumabe (Herceptin), relacionado ao adenocarcinoma de estômago localmente avançado, enfrentado pelo autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização inalterada. Litigância de má-fé afastada. Sentença mantida. Recurso não provido
Nessa sentença, considerando a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e ao Código de Defesa do Consumidor, que determinam o custeio de medicamentos como o pertuzumabe, a Justiça mantém sua decisão sobre a concessão da indenização por danos morais.
É possível obter o pertuzumabe pela NotreDame por meio de uma tutela de urgência ou, como também chamamos, uma liminar. Isso quer dizer que você poderá ter acesso ao pertuzumabe em poucos dias. Veja um exemplo de decisão transcrito a seguir:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer os medicamentos Pertuzumabe (Perjeta) e Trastuzumabe (Herceptin), prescritos no contexto de tratamento quimioterápico. Alegação de utilização off- label que não prospera no caso concreto. Medicamento regularmente empregado como terapêutica para combater neoplasias malignas. Incumbe tão somente ao médico e à paciente estabelecerem o tratamento mais apropriado à enfermidade. Inteligência das Súmulas n.º 95 e n.º 102 deste Egrégio Tribunal. Inviabilidade de estabelecimento diretamente em segunda instância de multa diária para caso de descumprimento da obrigação. Decisão mantida. Recurso não provido.
Nesse caso, mesmo que o plano tenha alegado que o medicamento é de uso off label (não descrito em bula para aquele tratamento), o plano de saúde (como a NotreDame) está obrigado a fornecer o pertuzumabe por meio da liminar, que pode ser analisada em até 48 horas.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
