Se você tem indicação para realizar o PET-CT para câncer cerebral e o convênio se recusa a cobrir, saiba que é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear esse procedimento
Pacientes com câncer cerebral - ou câncer de cérebro - têm direito ao custeio do exame de PET-CT pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica. Não importa o que diz o Rol de Procedimentos da ANS sobre a cobertura deste procedimento, já que a Lei dos Planos de Saúde determina que as operadoras de saúde não podem escolher quais exames cobrir.
Portanto, se você tem indicação para realizar o PET-CT para câncer cerebral e o convênio se recusa a cobrir, saiba que é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear esse procedimento. Há inúmeras sentenças judiciais que já garantiram a segurados de planos de saúde a cobertura para este exame, por isso você não deve deixar de lutar por seu direito.
Confira, a seguir, as orientações do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre como é possível conseguir o custeio do exame de PET-CT para câncer cerebral pelo plano de saúde através de uma ação judicial.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, o PET-CT é um exame indicado para o diagnóstico e acompanhamento do tratamento do câncer cerebral. Unindo os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada), este procedimento permite escanear todo o corpo, desde o cérebro até a bacia, a fim de localizar tumores ou possíveis metástases.
E, quando indicado para doenças neurológicas - como o câncer de cérebro -, o PET-CT é feito com o FDG-18F (fluordeoxiglicose), um radiofármaco que, após a administração endovenosa, permite a aquisição de imagens que refletem o consumo regional de glicose cerebral - isto porque doenças que resultam em mudanças na atividade neuronal, como o câncer cerebral, são refletidas em alterações no metabolismo da glicose.
Geralmente, o plano de saúde nega a cobertura contratual para o PET-CT para câncer cerebral porque não há previsão para este procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo as operadoras, a falta de indicação do PET-CT para câncer cerebral na listagem da ANS as desobriga de custear o procedimento, mesmo diante da recomendação médica.
Porém, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, essa recusa é completamente ilegal, já que contraria o que diz a lei a respeito da cobertura de doenças e procedimentos necessários para seus respectivos tratamentos. Nesse sentido, o advogado lembra que o rol da ANS é apenas uma listagem de referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, e não do máximo.
“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, reforça Elton Fernandes.
Vale ressaltar que o PET-CT está, sim, no rol da ANS. Porém, no Anexo II do rol, onde estão listadas as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - série de regras criadas pela ANS para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde - o exame está indicado apenas para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos. E, sempre que é recomendado para pacientes com outros tipos de doença - como é o caso do câncer cerebral - é negado pelos planos de saúde.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, defende Elton Fernandes.
Sim, mesmo sem ter a indicação expressa para a cobertura do PET-CT para câncer cerebral no rol da ANS, você tem direito de realizar este exame totalmente custeado pelo plano de saúde, afirma o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma Elton Fernandes.
Elton Fernandes ressalta que a Lei dos Planos de Saúde determina que as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças, como é o caso do exame de PET-CT para câncer cerebral (CID-10 C71).
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
Sim, você pode ingressar com uma ação judicial de reembolso, caso já tenha pago pelo PET-CT para câncer cerebral após a recusa de cobertura contratual do plano de saúde.
“Mesmo que você já tenha pago o exame, é seu direito pedir o ressarcimento dos valores que você pagou nos últimos dez anos. Portanto, você não precisa ficar com esse prejuízo. Você pode entrar com uma ação judicial e pleitear não apenas a liberação do exame, mas também a recuperação de valores pagos a mais”, explica o advogado Elton Fernandes.
Contudo, apesar de ser possível pleitear o reembolso do que foi gasto, Elton Fernandes recomenda que você ingresse com a ação judicial para obter a cobertura do exame de PET-CT para câncer cerebral assim que tiver a recomendação médica, para não ter que pagar nenhum valor pelo procedimento, pois é possível conseguir uma decisão favorável da Justiça em pouquíssimo tempo. Além disso, tendo a ordem judicial para o custeio, seu plano de saúde será obrigado a cobrir este exame durante todo o seu tratamento.
Sim. De acordo com o advogado Elton Fernandes, a Justiça tem confirmado o entendimento de que os planos de saúde devem cobrir o exame de PET-CT para câncer cerebral em diversas sentenças.
Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência que confirma a obrigação do plano de saúde de custear o exame de PET-CT para câncer cerebral:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de exame necessário ao tratamento da moléstia que acomete o segurado (Pet-Scan)- Ausência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor da beneficiária dos serviços – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Existência de cobertura para a doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta- Danos morais configurados- Recurso da ré desprovido.
Cobertura de exame de PET-CT- Ausência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor do beneficiário dos serviços – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Existência de cobertura para a doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Rol da ANS que é meramente exemplificativo – Cobertura devida -
Para ingressar na Justiça a fim de obter o custeio do PET-CT para câncer cerebral pelo plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a negativa do plano de saúde por escrito.
“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sobre a recusa do plano de saúde por escrito, o advogado afirma que é seu direito exigir este documento da operadora de saúde. Portanto, não tenha receio de solicitar.
“Você também pedirá que seu plano de saúde forneça a você por escrito as razões pelas quais recusou esse exame. E de posse desses dois documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque, entrando com uma ação judicial com pedido de liminar, você poderá liberar o tratamento de forma que, sempre que esse exame for prescrito a você, terá direito de realizá-lo pelo plano de saúde”, explica.
Você não precisará esperar muito para realizar o exame de PET-CT para câncer cerebral pelo plano de saúde após ingressar com a ação judicial. Isto porque, conforme explica o advogado Elton Fernandes, esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer cerebral, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura para o exame de PET-CT para câncer cerebral pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
