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Se você tem indicação para realizar o PET-CT para câncer cerebral e o convênio se recusa a cobrir, saiba que é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear esse procedimento
Pacientes com câncer cerebral - ou câncer de cérebro - têm direito ao custeio do exame de PET-CT pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica. Não importa o que diz o Rol de Procedimentos da ANS sobre a cobertura deste procedimento, já que a Lei dos Planos de Saúde determina que as operadoras de saúde não podem escolher quais exames cobrir.
Portanto, se você tem indicação para realizar o PET-CT para câncer cerebral e o convênio se recusa a cobrir, saiba que é possível conseguir que a Justiça o obrigue a custear esse procedimento. Há inúmeras sentenças judiciais que já garantiram a segurados de planos de saúde a cobertura para este exame, por isso você não deve deixar de lutar por seu direito.
Confira, a seguir, as orientações do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre como é possível conseguir o custeio do exame de PET-CT para câncer cerebral pelo plano de saúde através de uma ação judicial.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Sim, o PET-CT é um exame indicado para o diagnóstico e acompanhamento do tratamento do câncer cerebral. Unindo os recursos da medicina nuclear (Tomografia por Emissão de Prótons) com a radiologia (Tomografia Computadorizada), este procedimento permite escanear todo o corpo, desde o cérebro até a bacia, a fim de localizar tumores ou possíveis metástases.
E, quando indicado para doenças neurológicas - como o câncer de cérebro -, o PET-CT é feito com o FDG-18F (fluordeoxiglicose), um radiofármaco que, após a administração endovenosa, permite a aquisição de imagens que refletem o consumo regional de glicose cerebral - isto porque doenças que resultam em mudanças na atividade neuronal, como o câncer cerebral, são refletidas em alterações no metabolismo da glicose.
Geralmente, o plano de saúde nega a cobertura contratual para o PET-CT para câncer cerebral porque não há previsão para este procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Segundo as operadoras, a falta de indicação do PET-CT para câncer cerebral na listagem da ANS as desobriga de custear o procedimento, mesmo diante da recomendação médica.
Porém, como explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, essa recusa é completamente ilegal, já que contraria o que diz a lei a respeito da cobertura de doenças e procedimentos necessários para seus respectivos tratamentos. Nesse sentido, o advogado lembra que o rol da ANS é apenas uma listagem de referência do que os convênios devem cobrir prioritariamente, e não do máximo.
“O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, reforça Elton Fernandes.
Vale ressaltar que o PET-CT está, sim, no rol da ANS. Porém, no Anexo II do rol, onde estão listadas as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) - série de regras criadas pela ANS para determinar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos pelos planos de saúde - o exame está indicado apenas para câncer de pulmão de células não pequenas, linfoma, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos. E, sempre que é recomendado para pacientes com outros tipos de doença - como é o caso do câncer cerebral - é negado pelos planos de saúde.
“Essa DUT, muitas vezes, termina fechando a porta, estreitando um pouco a cobertura dos planos de saúde, dizendo, por exemplo, que quem tem esse tipo de tumor só terá o exame de PET-CT custeado se estiver em uma situação X, Y ou Z. Isto está dentro do rol da ANS, mas é absolutamente ilegal. Nenhum paciente com câncer pode ter limitado seu direito a um exame tão essencial quanto o PET-CT”, defende Elton Fernandes.
Sim, mesmo sem ter a indicação expressa para a cobertura do PET-CT para câncer cerebral no rol da ANS, você tem direito de realizar este exame totalmente custeado pelo plano de saúde, afirma o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
“A verdade é que as operadoras de saúde não estão adstritas exclusivamente a fornecer apenas aquilo que está no rol da ANS. Ou seja, mesmo não estando no rol de procedimentos da ANS, se houver justificativa clínica, você tem todo o direito de exigir que seu plano de saúde forneça a você o exame de PET-CT”, afirma Elton Fernandes.
Elton Fernandes ressalta que a Lei dos Planos de Saúde determina que as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), sem poder excluir da cobertura contratual os procedimentos necessários para o tratamento destas doenças, como é o caso do exame de PET-CT para câncer cerebral (CID-10 C71).
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
Sim, você pode ingressar com uma ação judicial de reembolso, caso já tenha pago pelo PET-CT para câncer cerebral após a recusa de cobertura contratual do plano de saúde.
“Mesmo que você já tenha pago o exame, é seu direito pedir o ressarcimento dos valores que você pagou nos últimos dez anos. Portanto, você não precisa ficar com esse prejuízo. Você pode entrar com uma ação judicial e pleitear não apenas a liberação do exame, mas também a recuperação de valores pagos a mais”, explica o advogado Elton Fernandes.
Contudo, apesar de ser possível pleitear o reembolso do que foi gasto, Elton Fernandes recomenda que você ingresse com a ação judicial para obter a cobertura do exame de PET-CT para câncer cerebral assim que tiver a recomendação médica, para não ter que pagar nenhum valor pelo procedimento, pois é possível conseguir uma decisão favorável da Justiça em pouquíssimo tempo. Além disso, tendo a ordem judicial para o custeio, seu plano de saúde será obrigado a cobrir este exame durante todo o seu tratamento.
Sim. De acordo com o advogado Elton Fernandes, a Justiça tem confirmado o entendimento de que os planos de saúde devem cobrir o exame de PET-CT para câncer cerebral em diversas sentenças.
Confira, a seguir, um exemplo de jurisprudência que confirma a obrigação do plano de saúde de custear o exame de PET-CT para câncer cerebral:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de exame necessário ao tratamento da moléstia que acomete o segurado (Pet-Scan)- Ausência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor da beneficiária dos serviços – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Existência de cobertura para a doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta- Danos morais configurados- Recurso da ré desprovido.
Cobertura de exame de PET-CT- Ausência de previsão expressa no rol da ANS que não deve ser interpretada em desfavor do beneficiário dos serviços – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Existência de cobertura para a doença – Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Rol da ANS que é meramente exemplificativo – Cobertura devida -
Para ingressar na Justiça a fim de obter o custeio do PET-CT para câncer cerebral pelo plano de saúde, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a negativa do plano de saúde por escrito.
“A primeira grande questão é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, justificando as razões pelas quais o exame PET-CT é tão essencial ao seu caso. Em posse desse bom relatório, você até pode pedir que seu plano faça a reavaliação do caso e, ainda que não o faça, você pode ingressar com uma ação judicial com um advogado especialista em Direito da Saúde e pedir, então, que o Poder Judiciário determine à operadora o custeio deste exame a você”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sobre a recusa do plano de saúde por escrito, o advogado afirma que é seu direito exigir este documento da operadora de saúde. Portanto, não tenha receio de solicitar.
“Você também pedirá que seu plano de saúde forneça a você por escrito as razões pelas quais recusou esse exame. E de posse desses dois documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, porque, entrando com uma ação judicial com pedido de liminar, você poderá liberar o tratamento de forma que, sempre que esse exame for prescrito a você, terá direito de realizá-lo pelo plano de saúde”, explica.
Você não precisará esperar muito para realizar o exame de PET-CT para câncer cerebral pelo plano de saúde após ingressar com a ação judicial. Isto porque, conforme explica o advogado Elton Fernandes, esse tipo de ação judicial, geralmente, é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, afirma que os juízes dão prioridade para as que são feitas com pedido liminar.
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde a fim de obter a cobertura para o exame de PET-CT para câncer cerebral, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
