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Cobertura do tratamento da dermatomiosite com imunoglobulina humana pelo plano de saúde tem sido determinada pela Justiça
Pacientes que recebem indicação médica para o tratamento da dermatomiosite com imunoglobulina humana têm direito de receber o medicamento custeado pelo plano de saúde.
Isto porque essa é uma medicação com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, segundo a lei, tem cobertura obrigatória.
Não importa se a doença não está descrita na bula ou se o tratamento ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde).
A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes sempre que há recomendação médica que justifique o uso da imunoglobulina humana.
Por isso, se você recebeu indicação para tratar a dermatomiosite e o plano recusou esta medicação, continue a leitura deste artigo e descubra como obtê-la.
Acompanhe a leitura!
Uma doença inflamatória rara que atinge músculos e pele, a dermatomiosite tem como principais sintomas a fraqueza muscular e lesões na pele.
Ela costuma acometer mais mulheres adultas, mas também há ocorrência em pessoas com menos de 16 anos - dermatomiosite infantil.
De maneira mais técnica, a dermatomiosite é uma alteração autoimune, em que as células de defesa do corpo atacam os próprios músculos e provocam inflamação na pele.
As causas dessa doença não são totalmente claras, mas podem estar relacionadas a alterações genéticas, ao uso de medicamentos ou a infecções virais.
Ela não tem cura, por isso é considerada uma doença crônica, cujo tratamento é feito com medicamentos corticóides ou imunossupressores, que ajudam a controlar os sintomas.
A imunoglobulina humana é um dos tratamentos recomendados por médicos para o tratamento da dermatomiosite. Em pacientes com infecção, por exemplo, é considerado um tratamento de primeira linha.
Vale lembrar que este medicamento vem do plasma sanguíneo e ajuda a controlar desordens imunológicas e inflamatórias específicas.
No entanto, como a dermatomiosite não está relacionada na bula da imunoglobulina humana, é comum os planos de saúde se recusarem a custear esse tratamento.
Mas isto é absolutamente ilegal.
Como mencionamos, a imunoglobulina humana é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e, portanto, com cobertura obrigatória segundo a Lei dos Planos de Saúde.
Por isso, mesmo fora da bula ou não previsto no rol da ANS, por exemplo, o tratamento da dermatomiosite com a imunoglobulina deve ser custeado pelo plano de saúde.
Além do mais, a responsabilidade de indicar o melhor tratamento ao paciente é do médico que o assiste, e não cabe à operadora de saúde interferir na conduta médica.
Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Em diversos processos deste escritório de advocacia, a Justiça reconheceu o direito dos pacientes com dermatomiosite ao custeio da imunoglobulina humana pelos planos de saúde.
Confira, a seguir, uma decisão judicial em que esse direito foi garantido:
PLANO DE SAÚDE – Autora, beneficiária de seguro saúde operado pela ré, portadora de dermatomiosite (doença inflamatória) em atividade, com grave acometimento pulmonar, muscular e cutâneo – Indicação de tratamento, em caráter de urgência, com imunoglobulina humana, a ser realizado em Centro de Infusão – Negativa de cobertura, fundada nos termos contratados, no rol da ANS e na legislação pertinente, que frustra o próprio objeto do contrato – Abusividade – Inteligência da súmula nº 102 deste Tribunal – Recusa que não se sustém – Dano moral – Ocorrência – Frustração acentuada que desborda do simples aborrecimento não indenizável e atenta contra a dignidade da pessoa humana – Fixação de indenização de acordo com as finalidades compensatória e pedagógica, verificadas as circunstâncias do caso concreto – Regime de coparticipação que, conforme previsão contratual, não se aplica para fins de cobertura de atendimento médico de urgência – Recurso desprovido.
Havendo recomendação médica que justifique o tratamento da dermatomiosite com a imunoglobulina humana, é dever do plano de saúde custear o medicamento.
Não importa o preço da imunoglobulina, que pode chegar a mais de R$ 4 mil, ou a falta de previsão do tratamento na bula e no rol da ANS.
É perfeitamente possível conseguir a cobertura dessa medicação através de uma ação judicial.
Mas, para isto, será necessário providenciar os seguintes documentos:
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito à Saúde.
É extremamente importante contar com a ajuda desse profissional, já que, em casos como este, existe um trabalho importante do médico e do advogado para provar a base científica da indicação.
É fundamental juntar estudos e citar outros tantos casos que já tiveram análise idêntica e que obtiveram sucesso.
Nosso escritório, por exemplo, paga plataformas internacionais que fornecem estudos científicos que ajudam a balizar a recomendação off label, e isso ajuda muito nos processos.
Não é preciso esperar muito tempo para obter a imunoglobulina humana para dermatomiosite pelo plano de saúde após ingressar na Justiça.
Isto porque, apesar de não haver um prazo determinado para a finalização de processos judiciais, as ações que pleiteiam esse medicamento são feitas com pedido de liminar, devido a urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento.
A liminar é uma peça jurídica que acelera a análise provisória do pleito, que pode ocorrer, muitas vezes, em 48 horas.
E, se deferida, a liminar pode obrigar o plano de saúde a fornecer a imunoglobulina humana ainda no início do processo.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
