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Quando indicado por um médico, o medicamento imunoglobulina humana pode ser solicitado junto ao plano de saúde para o tratamento de diversas condições médicas.
Caso a operadora se recuse a fornecer a medicação, é possível buscar orientação jurídica para avaliar os caminhos legais e entender como obter o acesso ao medicamento.
A imunoglobulina humana é utilizada em tratamentos de desordens imunológicas e inflamatórias, como:
Este medicamento pode ser prescrito tanto para doenças previstas na bula quanto para indicações off-label, desde que exista respaldo científico.
A seguir, confira informações detalhadas sobre como pacientes podem buscar a cobertura da imunoglobulina humana pelo plano de saúde.
A imunoglobulina humana é um medicamento obtido a partir do plasma humano, rico em anticorpos produzidos naturalmente pelo sistema imunológico. Esses anticorpos têm a função de ajudar o organismo a reconhecer e combater agentes infecciosos, como vírus e bactérias.
Na prática clínica, a imunoglobulina humana é utilizada para auxiliar o sistema de defesa do paciente quando há deficiência na produção de anticorpos ou quando o sistema imunológico apresenta funcionamento inadequado.
Por esse motivo, seu uso é comum em tratamentos relacionados a imunodeficiências, doenças autoimunes e determinadas condições inflamatórias.
A administração do medicamento pode ocorrer por via intravenosa ou subcutânea, conforme a indicação médica e o quadro clínico do paciente.
A escolha da forma de uso, da dosagem e da duração do tratamento depende de avaliação médica individualizada, baseada em critérios técnicos e científicos.
Por se tratar de um medicamento biológico e de alto custo, a imunoglobulina humana costuma gerar dúvidas quanto à cobertura pelos planos de saúde, especialmente em razão das diferentes indicações terapêuticas e de ainda não ter sido incluída no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular o mercado de planos privados de saúde no Brasil, incluindo a definição do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura mínima obrigatória a ser oferecida pelas operadoras.
Historicamente, muitas operadoras passaram a interpretar o rol da ANS como um limite absoluto de cobertura, negando medicamentos e tratamentos que não constavam expressamente na lista. No entanto, esse entendimento vem sendo relativizado pela legislação e pela jurisprudência.
Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser tratado como referência mínima, permitindo a análise da cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos determinados critérios legais, como a existência de comprovação científica e recomendação médica fundamentada.
Dessa forma, negativas baseadas exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS podem ser questionadas judicialmente.
O tipo de contrato do plano de saúde - seja empresarial, coletivo por adesão, individual ou familiar - não é, por si só, o fator determinante para a análise da cobertura da imunoglobulina humana.
A avaliação costuma se concentrar na segmentação assistencial prevista no contrato, especialmente na existência de cobertura ambulatorial.
Planos que contam com cobertura ambulatorial, isolada ou associada à hospitalar, podem ter o fornecimento do medicamento analisado, desde que haja indicação médica fundamentada e o atendimento aos critérios legais aplicáveis.
Essas informações normalmente constam na carteira do convênio médico ou no contrato firmado com a operadora.
Assim, a possibilidade de custeio da imunoglobulina humana depende da análise conjunta das condições contratuais, da prescrição médica e das circunstâncias clínicas do paciente.
Não é necessário que o paciente esteja internado para que a imunoglobulina humana possa ser solicitada junto ao plano de saúde. O fornecimento do medicamento geralmente depende da indicação médica detalhada.
A legislação que regula os planos de saúde permite que a imunoglobulina seja utilizada em diferentes ambientes de tratamento, incluindo o ambulatorial, desde que haja justificativa clínica adequada.
Cada caso pode ser avaliado individualmente, e recomenda-se orientação jurídica especializada quando houver dúvidas sobre a cobertura.
A imunoglobulina humana pode ser indicada para tratamentos fora da bula, desde que exista comprovação científica que justifique sua eficácia para determinada condição clínica.
Nesses casos, cabe ao médico avaliar a necessidade do medicamento e registrar a indicação de forma detalhada em relatório médico.
Segundo entendimento da Justiça, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022 e o posicionamento do Supremo Tribunal Federal sobre o caráter não taxativo do rol de procedimentos da ANS, a cobertura de medicamentos indicados fora da bula pode ser analisada quando houver respaldo científico e justificativa médica fundamentada. Ainda assim, a possibilidade de custeio depende da avaliação das circunstâncias específicas de cada caso concreto.
Há situações em que a imunoglobulina humana tem sido indicada, por exemplo, para o tratamento da insuficiência renal crônica.
Embora essa indicação não conste expressamente na bula, existem estudos científicos que embasam a prescrição médica, além de decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de cobertura em contextos semelhantes.
A prescrição da imunoglobulina humana não se restringe, necessariamente, a médicos credenciados ao plano de saúde. A indicação pode ser feita por profissional habilitado, desde que devidamente fundamentada do ponto de vista clínico.
Para fins de análise de cobertura, é relevante que a prescrição médica venha acompanhada de relatório detalhado, com a descrição do quadro de saúde do paciente e a justificativa técnica para o uso do medicamento.
Isto porque a forma e o conteúdo dessa documentação podem influenciar a avaliação do pedido, que deve considerar as particularidades de cada caso.
Os tribunais têm analisado, em diferentes casos, a legalidade da negativa de cobertura da imunoglobulina humana pelos planos de saúde.
Em determinadas situações, a Justiça tem reconhecido que a recusa pode ser considerada abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e justificativa clínica adequada.
As decisões judiciais sobre o tema levam em conta as circunstâncias específicas de cada caso, incluindo o quadro clínico do paciente, a indicação médica, a existência de respaldo científico e as condições contratuais do plano de saúde.
A seguir, apresentamos exemplos de decisões judiciais que trataram da cobertura da imunoglobulina humana em contextos específicos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Polimiosite (CID M 33.2.), mal este que gera perda progressiva dos movimentos dos músculos. Operadora que negou o fornecimento do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA, sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso experimental, "off label", e não possuir cobertura obrigatória. Descabimento. Abusividade. Precedentes desta Câmara. Pleito de reembolso que deve ser analisado em outro momento processual. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido.
AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada que é portadora de "Miopatia Hereditária do Tipo de Distrofia Muscular das Cinturas, autossônica recessiva" e comprovou que necessita do medicamento "Imunoglobulina endovenosa" - Abusividade da negativa de cobertura - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Decisão mantida - Pretensão que é manifestamente improcedente - Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa - Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil - Recurso desprovido com imposição de multa.
A definição sobre a via adequada para buscar o fornecimento da imunoglobulina humana depende da situação específica do paciente, incluindo a existência ou não de plano de saúde ativo e as circunstâncias clínicas envolvidas.
Quando o paciente possui plano de saúde, a análise costuma recair inicialmente sobre as obrigações contratuais da operadora, à luz da legislação aplicável e do entendimento dos tribunais.
Em outros contextos, o fornecimento do medicamento pode ser discutido no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), observadas as regras próprias que regem esse tipo de demanda.
Cada uma dessas alternativas possui características processuais distintas, e a escolha do caminho adequado deve considerar as particularidades do caso concreto.
Por isso, é recomendável a avaliação individualizada da situação, a fim de verificar qual medida é juridicamente mais adequada.
Em situações que envolvem a necessidade de medicamentos, pode ser ajuizada ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), instrumento utilizado para que o Judiciário analise, de forma antecipada, a necessidade de adoção de uma medida antes do julgamento final do processo.
A concessão da tutela de urgência não é automática e depende da análise do juiz, que avaliará elementos como a prescrição médica, a justificativa clínica apresentada e as circunstâncias específicas do caso.
O objetivo desse pedido é permitir que o Judiciário examine a urgência da situação à luz da legislação aplicável.
Caso a tutela seja concedida, o processo segue em tramitação até a prolação de decisão definitiva, momento em que o mérito da controvérsia será apreciado.
Cada etapa do procedimento judicial está sujeita à avaliação do caso concreto e ao entendimento do magistrado responsável.
Em ações judiciais que discutem o fornecimento da imunoglobulina humana, costuma ser analisada a existência de prescrição médica fundamentada, com a descrição do quadro clínico do paciente e a justificativa para o uso do medicamento.
Também é considerada a negativa formal do plano de saúde, bem como documentos que demonstrem a regularidade do vínculo contratual, como comprovantes de pagamento. Exames, relatórios médicos e outros documentos relacionados ao tratamento podem ser relevantes para a análise do caso.
A pertinência e a necessidade de cada documento dependem das circunstâncias específicas da demanda, sendo que a avaliação do conjunto probatório cabe ao Judiciário, de acordo com o caso concreto.
Não é possível afirmar que uma ação judicial seja “causa ganha”, pois cada caso possui características próprias que devem ser analisadas individualmente.
O resultado de um processo depende de diversos fatores, como o quadro clínico do paciente, a documentação apresentada e o entendimento do Judiciário no caso concreto.
A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes indica que a matéria já foi apreciada pelos tribunais, mas isso não permite garantir o desfecho de novas ações.
Por essa razão, a análise das particularidades de cada situação é essencial para a correta compreensão das possibilidades jurídicas envolvidas.
Em algumas situações, o paciente que adquiriu a imunoglobulina humana por conta própria pode buscar judicialmente o reembolso dos valores pagos.
Essa possibilidade depende da análise do caso concreto, da documentação apresentada e da comprovação da necessidade do medicamento.
Há decisões judiciais que reconhecem o direito ao reembolso quando demonstrada a obrigação contratual de cobertura pelo plano de saúde.
No entanto, o deferimento do pedido, bem como a eventual aplicação de correção monetária e juros, depende do entendimento do Judiciário em cada processo.
Por isso, cada situação deve ser avaliada de forma individual, considerando as circunstâncias do tratamento e as condições do contrato firmado com a operadora de saúde.
Atualmente, a atuação na área do Direito da Saúde permite que o acompanhamento jurídico seja realizado de forma remota, independentemente da cidade em que o paciente esteja. Isso ocorre porque os processos judiciais tramitam, em regra, de maneira eletrônica.
A troca de documentos, reuniões e demais comunicações pode acontecer por meios digitais, o que facilita o acesso à orientação jurídica mesmo à distância.
Dessa forma, é possível buscar orientação profissional na área do Direito da Saúde sem a necessidade de deslocamento físico, respeitando sempre as particularidades de cada caso.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
