Apesar de não ter indicação em bula e não constar no rol da ANS, o tratamento do câncer de pâncreas com o medicamento Capecitabina (Xeloda®) deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica
O tratamento do câncer de pâncreas com o medicamento Capecitabina (Xeloda®), apesar de não ter indicação em bula e não constar no rol da ANS, deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
Não importa quais justificativas a operadora de saúde apresente para negar o fornecimento deste medicamento, o Capecitabina tem registro sanitário na Anvisa e comprovação científica de sua eficácia para o tratamento do câncer de pâncreas, portanto, tem cobertura contratual assegurada pela lei e pode ser obtido através da Justiça.
Quer saber como? Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Capecitabina, de nome comercial Xeloda®, é um medicamento oncológico indicado em bula para o tratamento de:
Além disso, apesar de ainda não haver indicação em bula, o Capecitabina pode ser recomendado também para o tratamento do câncer de pâncreas, conforme decisão médica baseada em evidências científicas que já comprovaram a eficácia desse medicamento para este tipo de câncer, em específico.
Isto é o que chamamos de indicação de uso off-label, ou seja, que não consta na bula do medicamento, mas já foi atestado pela ciência e, portanto, deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
Não, de maneira alguma o tratamento do câncer de pâncreas com o Capecitabina pode ser considerado como experimental. Como já explicamos anteriormente, trata-se de uma indicação de uso off-label.
O que ocorre é que, geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer o Capecitabina para o câncer de pâncreas, alegando ser um tratamento experimental, apenas porque não há indicação em bula. Mas, como destaca o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, não se pode confundir esses dois conceitos.
“É verdade que o plano de saúde não está obrigado a pagar tratamento experimental. Mas o tratamento experimental nada tem a ver, em regra, com o tratamento off-label. São duas coisas completamente diferentes”, afirma o advogado.
Elton Fernandes explica que experimental é aquele em que não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto e, evidentemente, o plano de saúde não estará obrigado a pagar pela medicação.
“Mas não é esse o caso do Capecitabina para o tratamento do câncer de pâncreas, onde há evidências científicas de possibilidade de tratamento com essa medicação para essa doença e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, completa o especialista em Direito à Saúde.
Por exemplo, de acordo com o estudo ESPAC-4, a adição de Capecitabina ao tratamento do câncer de pâncreas resultou em ganho de sobrevida global estatisticamente significativo aos pacientes acometidos pela doença.
Ou seja, a eficácia do Capecitabina para o câncer de pâncreas já foi atestada cientificamente e, por isso, o tratamento não pode ser considerado, de maneira alguma, como experimental. Trata-se, apenas, de uso off-label, porque ainda não foi incluído na bula do medicamento.
Nesse sentido, o advogado Elton Fernandes reforça a obrigação do plano de saúde em cobrir o tratamento do câncer de pâncreas com o Capecitabina sempre que houver recomendação médica.
“O simples fato de ser uma indicação off-label, de não constar na bula a indicação de tratamento, não significa que o plano de saúde possa lavar as mãos e não cobrir, simplesmente”, afirma Elton Fernandes.
Além da negativa baseada na alegação de que o tratamento do câncer de pâncreas com Capecitabina é experimental - que já explicamos que é totalmente descabida -, os planos de saúde também costumam recusar o fornecimento deste medicamento para pacientes acometidos pela doença justificando o não atendimento dos critérios da DUT (Diretrizes de Utilização Técnica) do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essas diretrizes são regras criadas pela ANS para balizar a cobertura de medicamentos e procedimentos médicos. No entanto, seu principal objetivo - de ser uma referência mínima de cobertura - foi deturpado pelos planos de saúde e transformado em tudo aquilo que eles podem cobrir.
Desse modo, se o paciente ou a indicação médica não estão em conformidade com o que está relacionado no Anexo II do rol da ANS (DUT), as operadoras de saúde se recusam a custear o tratamento. O medicamento Capecitabina, por exemplo, está listado no rol da ANS apenas para o tratamento de câncer de mama, câncer colorretal e câncer gástrico. Assim, sempre que é indicado para outros tratamentos - como o câncer de pâncreas - é negado pelos convênios. O que, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, é absolutamente ilegal.
“As diretrizes da ANS são meras recomendações e uma referência mínima acerca dos procedimentos que devem ser custeados. As diretrizes da ANS não esgotam as possibilidades terapêuticas, tampouco podem impedir que, diante de fatos clínicos, alguém inicie um tratamento. É o médico que, diante dos elementos que dispõe sobre o quadro de saúde de cada paciente, deve indicar o que for mais adequado ao caso, seja um medicamento, um exame, uma cirurgia ou qualquer tratamento médico”, afirma o advogado.
Nesse sentido, Elton Fernandes explica que, se você tem a recomendação médica para o tratamento do câncer de pâncreas com o Capecitabina (Xeloda®) e o plano de saúde se recusa a cobrir - seja por alegar ser um tratamento experimental ou por não atender à DUT da ANS -, é possível conseguir, na Justiça, que ele seja obrigado a custear o medicamento a você.
Para além de qualquer justificativa que possa ser dada pelo plano de saúde para negar o fornecimento do Capecitabina para o tratamento do câncer de pâncreas, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a lei é bem específica quanto ao critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento pelos convênios: o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, destaca Elton Fernandes.
Ou seja, ainda que o Capecitabina (Xeloda®) não tenha indicação em bula ou não esteja listado no rol da ANS para câncer de pâncreas, sempre que há recomendação médica para este tratamento, o plano de saúde é obrigado a custeá-lo, porque nenhuma regra pode se sobrepor à lei.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que possibilita o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
Sim. A Justiça tem reiterado, em diversas sentenças o dever dos planos de saúde em fornecer o medicamento Capecitabina (Xeloda®) para o tratamento do câncer de pâncreas sempre que houver recomendação médica.
Veja, a seguir, o exemplo de uma jurisprudência que possibilitou a um segurado o tratamento do câncer de pâncreas com o Capecitabina totalmente custeado pelo convênio médico:
Plano de saúde - Medicamento de uso oral domiciliar essencial para o tratamento do câncer de pâncreas - Justificativa médica demonstrando que o tratamento é essencial no combate da doença - Operadora de saúde que não pode intervir na prescrição médica, sobretudo quando o medicamento está registrado no Brasil pela Anvisa.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
Se o seu convênio médico se recusa a fornecer o Capecitabina (Xeloda®) para o tratamento do câncer de pâncreas, não se preocupe. Como já mencionamos anteriormente, é perfeitamente possível conseguir na Justiça que ele seja obrigado a custear esse medicamento a você.
Portanto, você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, tampouco recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou então pagar por esse medicamento de alto custo - cada caixa do Capecitabina pode custar até R$ 4 mil.
Para isto, você precisará providenciar dois documentos fundamentais para o ingresso na Justiça contra o plano de saúde: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas, devo dizer também, que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo. Portanto, se o seu plano de saúde recusou, peça que eles forneçam a você por escrito as razões pelas quais entendem que o medicamento não é custeado”, orienta Elton Fernandes.
Sobre o relatório médico detalhado, o advogado ressalta a importância desse documento para o processo. Segundo ele, é necessário que seu médico de confiança - credenciado ou não ao convênio - descreva minuciosamente o porquê lhe indicou o Capecitabina para o tratamento do câncer de pâncreas.
“Seu médico poderá, inclusive, citar artigos científicos e publicações internacionais ou nacionais que balizam a indicação. Dessa forma, nenhum plano de saúde poderá dizer que é experimental, porque, claro, existem evidências científicas de que esse medicamento pode, sim, trazer benefícios a você”, detalha.
Por fim, Elton Fernandes recomenda que você procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar adequadamente perante à Justiça. Vale lembrar que as ações que envolvem a questão da saúde costumam demandar urgência e, portanto, de uma ação mais assertiva perante à Justiça.
“Contrate sempre um advogado especialista da área do Direito à Saúde, um profissional experiente, que esteja habituado a lidar com estes casos”, aconselha o advogado.
O processo pode até ser demorado, mas você não precisa esperar até o final dele para ter acesso ao Capecitabina para o câncer de pâncreas. Isto porque, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, esse tipo de ação judicial é feito, geralmente, com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode possibilitar a você o acesso ao Capecitabina logo no início do processo.
O advogado afirma que pacientes que ingressam na Justiça para obter medicamentos como o Capecitabina (Xeloda®), não raramente, em 5 a 7 dias depois costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 ou 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu aos pacientes o fornecimento deste remédio”, relata o advogado.
Confira, no vídeo abaixo, o que é uma liminar e como essa ferramenta jurídica pode te ajudar:
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
