Plano de saúde pode recusar cliente? Entenda o que fazer em caso de negativa na hora da contratação

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Recusa do plano de saúde à contratação de um novo cliente é indevida, mesmo quando o consumidor está endividado, tem doença preexistente ou é idoso

O plano de saúde não pode recusar a contratação de seus serviços por um novo cliente, ainda que o consumidor esteja endividado, possua uma doença preexistente ou seja idoso.

A recusa, nestes casos, é entendida como seleção de risco e afronta ao Código de Defesa do Consumidor, além de ser vetada pela Lei dos Planos de Saúde e pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Por isso, nenhum consumidor deve acatar a negativa do plano de saúde em aceitá-lo em um novo contrato de assistência médica.

Caso isso ocorra com você, procure um advogado especialista em Saúde para buscar seu direito à contratação do plano de saúde na Justiça.

Existem decisões judiciais que confirmam o direito dos consumidores de ingressarem nos planos de saúde, mesmo quando não atendem às exigências das operadoras.

Quer entender melhor por que o plano de saúde não pode recusar um cliente?

Continue a leitura deste artigo, onde daremos exemplos de situações em que a Justiça é favorável aos consumidores e explicaremos o que fazer em caso de recusa na hora da contratação do plano de saúde.

A Justiça pode determinar que plano de saúde aceite um cliente?

Sim. Como informamos, a recusa do plano de saúde à contratação de um novo cliente é uma conduta abusiva que afronta a lei e o Código de Defesa do Consumidor. Por isso, pode ser perfeitamente contestada na Justiça.

Um exemplo disso é que, recentemente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou um plano de saúde a aceitar a contratação de uma consumidora endividada.

A operadora havia recusado a nova cliente como forma de evitar uma possível inadimplência da mesma, presumindo que, como ela possuía um débito anterior, poderia deixar de pagar o plano de saúde também.

Mas, de acordo com o STJ, “o simples fato de o consumidor possuir negativação nos cadastros de inadimplentes não justifica, por si só, que a operadora recuse a contratação de plano de saúde”.

O colegiado destacou, ainda, que negar o direito à contratação de serviços essenciais, como a prestação de assistência à saúde, por motivo de negativação de nome constitui afronta à dignidade da pessoa, além de ser incompatível com os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Qual o entendimento do STJ sobre a contratação de plano de saúde por consumidor endividado?

Neste caso específico, o STJ entendeu que a recusa do plano de saúde à contratação de um consumidor endividado ou inscrito em cadastros de inadimplentes não pode prevalecer.

De acordo com o ministro Moura Ribeiro, o Código Civil prevê que a liberdade de contratação está limitada pela função social do contrato, algo maior do que a mera vontade das partes. "A contratação de serviços essenciais não mais pode ser vista pelo prisma individualista ou de utilidade do contratante, mas pelo sentido ou função social que tem na comunidade", afirmou o ministro do STJ.

No processo julgado pelo STJ, a operadora de saúde justificou a recusa à contratação como uma forma de evitar a inadimplência já presumida da consumidora negativada.

Porém, Moura Ribeiro, que teve o voto acompanhado pela maioria da 3ª Turma do STJ, destacou, ainda, que o fato de o consumidor possuir uma negativação passada não significa que ele vá também deixar de pagar futuras aquisições. "Na hipótese dos autos, com todo respeito, não parece justa causa o simples temor, ou presunção indigesta, de futura e incerta inadimplência do preço", concluiu.

A decisão do STJ passa a valer para todos os processos sobre o tema?

Não, necessariamente. A decisão do STJ sobre a aceitação de consumidor endividado pelo plano de saúde apenas abre um precedente. Ou seja, um entendimento que pode servir como exemplo para outros julgamentos similares.

O Superior Tribunal de Justiça é um tribunal de precedentes e, quando há um conjunto de decisões que interpretam uma norma da mesma forma, cria-se a jurisprudência. 

Portanto, uma decisão emitida pelo STJ tem aplicação direta para as partes envolvidas no processo, mas não possui efeito vinculante para outros processos, apenas pode ser usada como exemplo.

Quando se trata de um recurso especial repetitivo - um grupo de recursos especiais que tenham teses idênticas -, a tese firmada pelo STJ torna-se parâmetro para a solução das demais causas que versem sobre o mesmo tema, tanto em processos em trâmite no STJ quanto nas demais instâncias da Justiça brasileira.

Mas este não é o caso da decisão a respeito da aceitação de consumidor negativado pelo plano de saúde, que apenas abriu um precedente - lembrando que ela pode ser usada como exemplo em julgamentos parecidos.

Em quais outras situações os planos de saúde costumam recusar um cliente?

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Consumidores com doença preexistente e idosos são, frequentemente, impedidos de ingressar em planos de saúde.

Mas, assim como no caso do consumidor endividado, a recusa do plano de saúde a este tipo de cliente na contratação é ilegal.

A chamada seleção de risco é vedada pela Lei dos Planos de Saúde, pelas normas da ANS e pelo CDC, já que se trata de uma prática discriminatória.

O artigo 14 da Lei 9656/98, que rege o setor da Saúde, estabelece que, “em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.

Já o Código de Defesa do Consumidor, artigo 39, no inciso IX, veda ao fornecedor de produtos ou serviços “recusar a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento".

E, por fim, a Resolução Normativa 195 da ANS, em seu artigo 16, proíbe expressamente a seleção de risco pelas operadoras. De acordo com a norma, “para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante”.

O que fazer se o plano de saúde recusar a contratação de um novo cliente?

Procure um advogado especialista em Saúde para te auxiliar a entender o motivo da recusa e quais suas chances em uma eventual ação contra o plano de saúde.

Este profissional conhece as particularidades do setor e poderá te ajudar a contestar a negativa de adesão do plano de saúde adequadamente na Justiça.

Por exemplo, o advogado especialista em Saúde saberá usar a jurisprudência a seu favor, mostrando ao juiz que existem entendimentos que confirmam seu direito, como a decisão do STJ contra a recusa do plano de saúde à contratação de cliente endividado.

Além disso, o especialista na área tem pleno conhecimento sobre as ferramentas jurídicas para buscar seu direito o mais rápido possível. Portanto, não deixe de lutar por seu direito.