Plano de saúde não pode recusar cliente com doença preexistente

Planos de saúde não podem recusar cliente por conta de doença preexistente. Saiba quais são os seus direitos

Ao contratar um plano de saúde, é comum ser questionado sobre problemas de saúde anteriores. E, havendo uma doença e sendo declarada, o plano pode impor uma carência de 24 meses para começar a tratar aquela doença em específico. Mas não pode impedir a contratação do plano de saúde e nada impede que o paciente trate outras doenças que venham a surgir após a contratação.

Se a operadora de saúde não exigir o preenchimento da Declaração de Saúde, também não poderá depois imputar eventuais doenças como uma doença preexistente.

É importante lembrar que doença preexistente é aquela que já existia antes da contratação, e que o consumidor sabia de sua existência. Se o consumidor não sabia da doença, ela não pode ser considerada preexistente.

"Ademais, um plano de saúde não pode recusar-se em custear internação e tratamento em casos de urgência e emergência sem possuir informações seguras a respeito de eventual doença preexistente", explica o advogado Elton Fernandes, especialista em direito à saúde.

A recusa, nestes casos, pode ensejar o ajuizamento de ação judicial com pedido de tutela de urgência (pedido de liminar) e, até mesmo, o pagamento de eventuais danos morais.

Neste sentido, já decidiu a justiça:

PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO DE PNEUMONIA, AO MOTIVO DE DOENÇA PREEXISTENTE E FLUÊNCIA DE PERÍODO DE CARÊNCIA. PROCEDÊNCIA. APELO DE AMBAS AS PARTES. Caracterizada a situação de urgência, indevida a recusa de cobertura se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato – artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula nº 103 deste E. Tribunal. Inexiste qualquer prova documental consistente que registre que a ré tenha realizado exame pericial admissional, prévio à celebração do plano de saúde. Majorada a indenização por dano moral. Recurso da ré desprovido e recurso do autor parcialmente   provido.

PLANO SAÚDE DOENÇA PREEXISTENTE DANO MORAL. 1 - A seguradora que não exigiu exames médicos previamente à contratação não pode eximir-se do pagamento da indenização, sob a alegação de que houve omissão de informações pelo segurado. 2 A prova dos autos indica que os primeiros sintomas apresentados pelo autor ocorreram muito depois da assinatura do contrato. 3 A jurisprudência reconhece direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde. 4 - Recurso desprovido.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Portanto, procure um advogado especialista na área da saúde para sanar as suas dúvidas e lute pelos seus direitos.

Se você ainda tem dúvidas sobre a contratação do plano de saúde com doença preexistente, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >