Mesmo fora do rol da ANS, a Ciclofosfamida é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde para o tratamento de doenças autoimunes, quando prescrito pelo médico de forma fundamentada
A Ciclofosfamida (Genuxal®) é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde. Porém, quando indicada para o tratamento de pacientes com doenças autoimunes, costuma ser negado pelos convênios.
Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que tal conduta é abusiva e pode ser combatida na Justiça.
Não importa qual o tipo de contrato que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - assim como não faz diferença qual operadora lhe presta serviço - Bradesco, Sul América, pela Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou outro convênio.
Se o seu médico lhe recomendou o uso da Ciclofosfamida para o tratamento de uma doença autoimune, o plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecê-lo a você.
Por isso, se você recebeu uma recusa do seu convênio, continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A Ciclofosfamida, de nome comercial Genuxal®, é um agente quimioterápico que pode ser encontrado em comprimidos ou em solução oral para administração por via intravenosa. Ele impede a multiplicação e ação das células malignas no organismo. Além disso, é usado no tratamento de doenças autoimunes por ter propriedades imunossupressoras que diminuem o processo inflamatório no corpo.
Em bula, a Ciclofosfamida em comprimido é indicada para:
Já a Ciclofosfamida injetável é indicada como terapia para: leucemia linfoblástica aguda, linfoma de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin, leucemia linfocítica crônica, plasmocitoma, câncer de mama, câncer de ovário avançado, câncer de pulmão de pequenas células e neuroblastoma.
A principal justificativa dos planos de saúde para negar o fornecimento da Ciclofosfamida para o tratamento de pacientes com doenças autoimunes é de que não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não tem cobertura obrigatória.
A Ciclofosfamida está relacionada no rol da ANS apenas para leucemias, linfomas, câncer de mama, micose fungóide, mieloma múltiplo, neuroblastomas, câncer de ovário e retinoblastomas. E, apesar de ter indicação em bula também para tratar doenças autoimunes, a ANS deixou este tratamento de fora de seu rol de procedimentos. Os planos de saúde, por sua vez, utilizam essa brecha para negar o fornecimento deste medicamento a pacientes com doenças autoimunes.
No entanto, conforme afirma o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, tal conduta é ilegal e abusiva, uma vez que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima de cobertura, e não pode ser usado para limitar o acesso de pacientes a terapias indicadas por seus médicos.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.
Não. Mesmo fora do rol da ANS, a Ciclofosfamida deve ser fornecida pelos planos de saúde sempre que houver indicação médica para o tratamento de pacientes com doenças autoimunes. Isto porque este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e somente isto basta para que tenha cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, essa obrigação decorre da Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como principal critério para a cobertura de um medicamento o registro sanitário.
Se não bastasse isso, a Ciclofosfamida tem, inclusive, autorização de uso expressa da Anvisa para o tratamento de doenças autoimunes, com progressão ameaçadora como formas graves ou progressivas de nefrite lúpica e para granulomatose de Wegener. Por isso, mesmo fora do rol da ANS, você tem direito de receber a Ciclofosfamida sempre que houver indicação médica.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Em diversas ações deste escritório de advocacia, a Justiça já confirmou o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a fornecer a Ciclofosfamida para o tratamento de doenças autoimunes. Como consequência, os juízes condenaram os convênios a custear este medicamento a inúmeros pacientes. Veja, a seguir, um exemplo:
Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência do pedido de Ciclofosfamida. Inconformismo manifestado pela ré. Custeio de tratamento. Pretendida a reversão do julgado. Inadmissibilidade. Necessidade do procedimento verificada. Alegação de que o tratamento prescrito é off label (fora da bula). Existência de cláusula expressa de exclusão. Jurisprudência, todavia, que vem se orientando firmemente no sentido do reconhecimento do caráter abusivo das cláusulas de exclusão de cobertura. Precedentes do STJ e enunciados 95 e 102 da súmula do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Se o convênio lhe negou o fornecimento da Ciclofosfamida (Genuxal®), você não precisa recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) para obtê-lo, tampouco pagar pelo tratamento. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, o melhor caminho para ter acesso a esse medicamento rapidamente é através de uma ação judicial contra o plano de saúde.
Segundo o advogado, a Justiça tende a obrigar as operadoras de saúde a fornecer o Ciclofosfamida sempre que há recomendação médica baseada em evidências científicas, independente de o tratamento estar ou não listado no rol da ANS.
Para ingressar na Justiça contra o plano de saúde, Elton Fernandes afirma que será necessário providenciar dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.
Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, detalhando seu histórico, tratamentos anteriores e o porquê este medicamento é essencial para o seu caso. Exija, também, ao convênio que lhe forneça as razões pelas quais não irá cobrir o tratamento com a Ciclofosfamida por escrito.
Com estes documentos em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te orientar e te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da medicação desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, não é preciso esperar muito para obter a Ciclofosfamida (Genuxal®) após ingressar na Justiça.
Isto porque as ações que pleiteiam a liberação deste tipo de medicamento, geralmente, são feitas com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo.
Desse modo, Elton Fernandes afirma que, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, receber a Ciclofosfamida. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Assista ao vídeo abaixo e confira como funciona uma liminar:
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Ciclofosfamida (Genuxal®), fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
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