Plano de saúde deve cobrir cirurgias por métodos mais modernos

A cobertura de cirurgia por métodos mais modernos (como TAVI e videolaparoscopia) é frequentemente negada pelos planos de saúde, sendo que a principal alegação é a ausência do procedimento do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular e fiscalizar a atuação dos planos de saúde no país.

No entanto, de acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, essa conduta é “absolutamente ilegal”.

Sendo assim, caso o seu plano de saúde se negue a custear o seu procedimento, sob esse tipo de argumento, saiba que é possível exigir na Justiça o custeio da cirurgia.

Mas, antes de qualquer coisa, é muito importante que você entenda mais sobre a obrigação dos planos de saúde em relação aos procedimentos cobertos.

Pensando nisso, a equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo, no qual esclarece:

• Por que os planos de saúde devem cobrir cirurgias mais modernas?
• Qual o entendimento da Justiça sobre a cobertura desse tipo de procedimento?
• Como agir em caso de negativa e como funcionam as ações contra planos de saúde?

Para continuar a leitura e saber como garantir a cobertura de cirurgias e procedimentos mais modernos, que não estão listados no rol da ANS, clique no botão abaixo e conheça seus direitos!

Preciso de uma cirurgia que não está no rol da ANS. Meu plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento?

Sim, o seu plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgias por métodos mais modernos e tratamentos modernos fora do rol da ANS. Veja: o rol da ANS apresenta o mínimo de serviços e medicamentos que um plano de saúde deve pagar e não tudo o que um plano de saúde é obrigado a custear ao segurado.

“O fato de uma cirurgia não constar no rol de procedimentos da ANS não impede que esse plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a fornecer o tratamento que você precisa”, esclarece o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

E não importa o tipo de contrato que você possui: básico, executivo, completo, individual, familiar, por adesão ou empresarial. Tampouco se a operadora de saúde (Unimed, Bradesco, Sul América, Amil, entre outras) é grande ou pequena. Se o seu médico de confiança indicou o procedimento, o plano de saúde deve pagar por ele.

Quais tipos de cirurgia meu plano de saúde é obrigado a cobrir?

Desde os procedimentos mais simples até as cirurgias por métodos mais modernos, como a colocação do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) e a videolaparoscopia. O primeiro, indicado para a correção do diâmetro da válvula aórtica; e o segundo, indicado para o tratamento da endometriose.

Em alguns casos, até mesmo procedimentos considerados estéticos, como devem ser cobertos pelos planos de saúde. É possível obter acesso à cirurgia plástica pelo plano de saúde desde que o procedimento não seja realizado com finalidade EXCLUSIVAMENTE estética.

Apenas o seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, possui a capacidade de identificar a melhor alternativa para o seu caso. E, quando o plano de saúde oferece cobertura para a doença, deve cobrir também o tratamento correspondente, mesmo que não conste o rol da ANS.

Caso o seu plano de saúde não tenha uma rede credenciada capaz de realizar o tratamento prescrito a você, nesse caso deve cobrir integralmente a realização do tratamento prescrito em um estabelecimento particular, efetuando o reembolsso dos gastos. 

O que diz a Justiça sobre o assunto? Existem casos onde o plano de saúde foi obrigado a cobrir uma cirurgia mais moderna?

A Justiça entende que o plano de saúde deve cobrir cirurgias por métodos mais modernos e é possível encontrar diversas decisões favoráveis nesse sentido. Confira, abaixo, uma dessas decisões:

Note que, no caso transcrito acima, a Justiça ressalta a “irrelevância de o procedimento não estar incluído no rol da ANS”. Acompanhe, abaixo, um exemplo de decisão favorável à realização da videolaparoscopia coberta pelo plano de saúde:

No caso acima, a decisão destaca que há “expressa indicação médica quanto a necessidade e a urgência” em realizar a cirurgia de videolaparoscopia robótica e obriga o plano de saúde a custear o tratamento.

Em quanto tempo consigo garantir na Justiça a cobertura do procedimento?

Em casos onde o paciente apresenta urgência em realizar o tratamento que foi negado pelo plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir rapidamente a cobertura das cirurgias por métodos mais modernos prescrita.

A liminar é uma decisão provisória em caráter de urgência. Confira no vídeo abaixo uma explicação mais detalhada sobre o assunto:

Para que isso seja possível, solicite que o seu médico de confiança redija um relatório clínico detalhado sobre o caso, apresentando uma justificativa para a escolha do procedimento em questão e a urgência em realiza-lo.

Em caso de negativa, solicite que o plano de saúde justifique formalmente a recusa em pagar o tratamento.

Em seguida, consulte um advogado especialista em plano de saúde e liminares, profissional que conhece bem a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e toda a legislação do setor.