Faça sua Pesquisa
A cobertura de cirurgias por métodos modernos (como TAVI e videolaparoscopia) é frequentemente negada pelos planos de saúde, muitas vezes com a alegação de que o procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão responsável por regular e fiscalizar a atuação dos planos de saúde.
Isso ocorre porque o rol da ANS é atualizado de forma lenta e burocrática, e muitos procedimentos mais modernos ficam fora da lista por conta do tempo prolongado de análise e aprovação. Como resultado, técnicas já consolidadas na prática médica podem não estar contempladas, mesmo quando recomendadas pelos profissionais de saúde.
No entanto, em alguns casos, a negativa de cobertura do plano de saúde pode ser contestada judicialmente.
Antes de qualquer medida, porém, é importante compreender melhor quais são as obrigações dos planos de saúde em relação aos procedimentos cobertos.
Pensando nisso, preparamos este artigo para explicar:
Em alguns casos, a Justiça tem reconhecido que planos de saúde podem ser acionados para custear cirurgias por métodos mais modernos ou tratamentos que não estão listados no rol da ANS.
É importante destacar que o rol apresenta apenas o mínimo de serviços que devem ser oferecidos pelos planos, e outros procedimentos podem ser avaliados judicialmente quando houver indicação médica fundamentada.
A Lei 14.454/2022 trouxe novas regras sobre a cobertura de procedimentos e medicamentos pelos planos de saúde, reforçando que a lista da ANS não esgota os direitos do consumidor.
E, recentemente, o STF (Supremo Tribunal Federal) também reforçou que a cobertura de medicamentos fora do rol pode ser exigida judicialmente, desde que haja evidências científicas consistentes sobre a eficácia e necessidade do tratamento.
Assim, quando há indicação médica clara e fundamentada, aliada a evidências científicas reconhecidas, é possível questionar judicialmente a negativa do plano de saúde.
No entanto, cada caso depende do contrato, do tipo de plano e das circunstâncias específicas, sendo recomendado buscar orientação profissional especializada para avaliar as possibilidades.
A cobertura pode variar desde procedimentos mais simples até cirurgias por métodos mais modernos, como a colocação do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI) e a videolaparoscopia. O primeiro é utilizado para a correção do diâmetro da válvula aórtica, e o segundo pode ser indicado para o tratamento da endometriose, dependendo da avaliação médica.
Em alguns casos, procedimentos considerados estéticos podem ser analisados para cobertura, especialmente quando não possuem finalidade exclusivamente estética.
Lembrando que somente o médico que acompanha o paciente tem condições de indicar a melhor alternativa para cada situação.
Além disso, quando há cobertura para determinada doença, o tratamento correspondente pode ser analisado mesmo que não conste do rol da ANS, conforme estabelece a lei.
Se não houver rede credenciada disponível para realizar o procedimento, é possível que o reembolso seja solicitado, sempre considerando a avaliação específica de cada situação e o contrato do plano.
>> Entenda como ocorre a cobertura do cirurgia plástica pelo plano de saúde.
Em alguns casos, decisões judiciais têm reconhecido que planos de saúde podem ser acionados para custear cirurgias por métodos mais modernos.
Abaixo, apresentamos exemplos de precedentes que indicam essa possibilidade:
Note que, no caso transcrito acima, a Justiça considerou que a indicação médica clara e a urgência do procedimento eram fatores relevantes na análise da cobertura, mesmo que a cirurgia não estivesse incluída no rol da ANS.
No caso acima, o tribunal avaliou que a necessidade e a urgência, conforme indicada pelo médico, foram determinantes para a concessão da cobertura pelo plano.
Vale ressaltar que esses exemplos não garantem que todas as solicitações terão o mesmo resultado, pois cada caso é analisado individualmente, considerando o contrato, o plano e as circunstâncias clínicas.
Em situações em que há urgência para a realização de um tratamento negado pelo plano de saúde, é possível solicitar ao Judiciário a análise de uma liminar, que é uma decisão provisória em caráter de urgência.
A liminar pode permitir que o plano seja acionado rapidamente, dependendo das circunstâncias do caso, da indicação médica e da avaliação do juiz.
Relatórios médicos detalhados emitidos pelo médico assistente costumam ser importantes para fundamentar o pedido, assim como a documentação que comprove a negativa do plano.
Cada situação é analisada de forma individual, considerando o contrato do plano, a urgência do tratamento e as evidências médicas disponíveis. Nesses casos, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde, que possa avaliar as possibilidades de forma adequada e segura.
É comum que pacientes se deparem com negativas de cobertura de procedimentos médicos modernos ou fora do rol da ANS e queiram saber se há “certeza” de obter o procedimento pelo plano de saúde.
No entanto, não existe garantia de resultado em ações judiciais. Cada caso é analisado individualmente pelo Judiciário, levando em consideração fatores como:
Por isso, a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde é fundamental.
Um profissional qualificado pode avaliar se existe fundamento para acionar o plano judicialmente, identificar a melhor estratégia para cada situação e explicar as possibilidades e limitações do processo, sem criar expectativas irreais sobre o resultado.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
