Ainda que fora seja um medicamento fora do rol da ANS, a Sul América deve fornecer Praluent (alirocumabe). O fármaco possui registro sanitário no país e a Lei determina que todos os medicamentos autorizados pela Anvisa sejam custeados pelos planos de saúde.
O alirocumabe 75 mg/ml ou 150 mg/ml está indicado, em bula, para o tratamento de pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida. Sendo assim, comprovada a necessidade do medicamento, a negativa de cobertura é abusiva.
Se você necessita do fornecimento de alirocumabe pela Sul América e o plano de saúde se nega a custear o seu tratamento, continue a leitura deste artigo e entenda melhor quais são os seus direitos.
Não. A Sul América deve fornecer Praluent (alirocumabe) mesmo sendo um medicamento fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), pois o rol é uma norma inferior à Lei.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Além disso, apenas o médico de confiança do paciente (credenciado ou não ao plano de saúde) está autorizado a determinar o tratamento mais adequado ao quadro clínico e o plano de saúde não pode interferir na prescrição.
Sendo assim, ainda que seja um medicamento de uso domiciliar ou um tratamento off label (fora da bula), desde que haja registro na Avisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), cabe ao plano de saúde custeá-lo, mesmo que seja de alto custo.
A Justiça determina que a Sul América deve fornecer Praluent (alirocumabe) e considera como ilegal e abusiva a negativa de cobertura. Abaixo, você pode acompanhar uma decisão recente, determinando a cobertura do medicamento:
Com efeito, a operadora ré não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Se há previsão no contrato de cobertura para a doença apresentada pela autora, não pode a demandada limitar o tratamento que será realizado, ante a justificativa de não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual não é exaustivo.
Além disso, a negativa da operadora ré afronta o dever de boa-fé - estampado na cláusula geral prevista no art. 422 do Código Civil -, que deve nortear os contratantes, haja vista restrição de direito inerente à própria natureza do contrato sob exame. Logo, em sede de cognição sumária, entendo que há elementos que evidenciam a probabilidade do direito do demandante.
Quanto ao perigo de dano, também entendo que está caracterizado, na medida em que se extrai facilmente do relatório médico (id n. 65852733) a urgência do pleito, notadamente em razão do histórico de problemas cardíacos, demonstrando, portanto, que a não realização do tratamento, conforme prescrito, poderá agravar o estado de saúde da paciente.
Assim sendo, com base nos dispositivos legais acima mencionados, defiro o pedido de tutela de urgência requestado, determinando que a empresa demandada, no prazo de até 05 dias, a contar da ciência desta decisão, proceda com a cobertura do tratamento com o medicamento Praluent -Alirocumabe, conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00.
Na decisão acima é possível perceber que a operadora de saúde não pode deixar de custear o tratamento prescrito, uma vez que cabe apenas ao médico assistente indicar o tratamento que achar mais adequado.
Além disso, a decisão destaca que se a operadora cobre a doença, não pode limitar o tratamento que será realizado. A Justiça também desconsidera a alegação de que o medicamento está fora do rol da ANS.
Outro ponto destacado na decisão foi a comprovada urgência do pleito, demonstrada pelo relatório médico apresentado, uma vez que a demora em iniciar o tratamento pode agravar o estado de saúde do paciente.
Nesse caso, você deve consultar um advogado especialista em plano de saúde e liminares que possa orientá-lo e representa-lo em uma ação judicial contra o seu plano de saúde. Não tenha medo ou receio de processar o seu plano de saúde.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
O relatório médico é essencial para comprovar a necessidade do medicamento e a urgência do paciente em iniciar o quanto antes o tratamento. Com uma liminar a Justiça pode determinar que a Sul América deve fornecer Praluent (alirocumabe) logo no início do processo.
Assista ao vídeo abaixo para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Você também deve solicitar que o plano de saúde forneça, por escrito, um documento comprovando e justificando a negativa de cobertura. Lembre-se: é seu direito ter acesso a esse documento e o plano de saúde não pode se negar a fornecê-lo.
Ainda tem alguma dúvida sobre a cobertura de alirocumabe pelo plano de saúde? Então, entre em contato com um especialista. Não deixe de lutar pelo seu direito a cobertura do tratamento prescrito.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras, casos de reajuste abusivo no plano de saúde e demais assuntos relacionados.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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