Reclamação na ANS contra plano de saúde: como registrar e quando resolve

Os beneficiários enfrentam problemas que os levam a questionar: onde reclamar do plano de saúde?

Recusas na cobertura de tratamentos, demora no atendimento, conflitos sobre procedimentos médicos e reajustes abusivos são algumas das principais razões que impulsionam essas queixas. 

Há três caminhos possíveis para levar o problema adiante: a ANS, os órgãos de defesa do consumidor e o Poder Judiciário. Cada um resolve coisas diferentes, em prazos diferentes.

Reclamar do plano de saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma das opções mais comuns e pode ser eficiente em muitos casos, mas sua eficácia depende de entender as limitações e funções específicas da agência.

Neste conteúdo:

• Onde reclamar do plano de saúde: os canais e o que cada um resolve
• Como registrar a reclamação na ANS: canais oficiais e passo a passo
• O que é a NIP e em quanto tempo a operadora tem de responder
• Quando a reclamação na ANS resolve
• Quando a reclamação na ANS não resolve
• O que a ANS pode e o que não pode resolver
• O que a ANS faz com a reclamação que não é resolvida
• E se a recusa não estiver dentro das regras da ANS
• Perguntas frequentes sobre reclamação na ANS

Onde reclamar do plano de saúde: os canais e o que cada um resolve

São três os canais que recebem reclamação contra plano de saúde: a ANS, os órgãos de defesa do consumidor e o Poder Judiciário. Antes deles, há uma etapa que não é canal de reclamação e ainda assim determina a força de todas as outras: o registro do protocolo com a própria operadora.

De maneira geral, se você tem um problema com seu plano de saúde, saiba que existem três principais lugares onde pode registrar uma reclamação. 

A tabela abaixo resume o que cada canal resolve, em quanto tempo e com que força:

Antes de reclamar: o protocolo com a operadora

O primeiro contato costuma ser com a própria operadora, pelo SAC ou pela ouvidoria. Dessa conversa sai o número de protocolo, que é o documento que prova a data e o teor do pedido.

O protocolo é pedido no registro da reclamação na ANS. Se a operadora não fornecer, isso também pode ser informado. O fluxo de reclamação junto à operadora e aos órgãos de defesa do consumidor está detalhado em como fazer reclamação de plano de saúde e ser atendido.

ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil.

Reclamar na ANS pode ser uma boa solução quando o seu problema está em conformidade com as regras da agência, como as coberturas obrigatórias previstas no Rol de Procedimentos.

A ANS notifica a operadora, que tem 5 dias úteis para responder quando a demanda é assistencial, ou seja, quando envolve cobertura. Em boa parte dos casos, a questão se resolve nesse período.

A ANS fiscaliza apenas suas próprias regras e não a totalidade da lei. Se o seu caso for baseado em direitos respaldados pela ciência médica, mas fora das normas da ANS, a reclamação pode não surtir efeito.

Registrar sua insatisfação é um direito e pode funcionar como uma forma de pressão contra o plano de saúde.

Procon e consumidor.gov.br

O Procon é um órgão destinado à defesa do consumidor e pode ser uma opção para registrar sua reclamação contra o plano de saúde.

Apesar de ser um direito, é importante ter em mente que o Procon pode levar bastante tempo para resolver o problema, e suas decisões não têm poder de imposição sobre as operadoras de saúde.

Assim, ele pode ser útil para questões mais simples ou para pressionar as operadoras, mas não garante solução rápida.

A mesma lógica vale para o consumidor.gov.br, plataforma oficial vinculada à Secretaria Nacional do Consumidor, do Ministério da Justiça e Segurança Pública. As empresas participantes se comprometem a responder em até 10 dias, e o consumidor tem 20 dias para avaliar a resposta como resolvida ou não resolvida.

Poder Judiciário

Para problemas mais complexos ou quando as opções anteriores não trazem resultados, recorrer ao Poder Judiciário pode ser o caminho mais indicado.

A via judicial não depende de a via administrativa ter sido tentada antes. A Constituição Federal, no art. 5º, XXXV, estabelece que a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito, o que significa que reclamar na ANS e ir à Justiça não são etapas obrigatoriamente sucessivas.

Quando a demora pode agravar o quadro clínico, o pedido judicial pode incluir tutela de urgência, a chamada liminar, que é apreciada antes do julgamento final.

Como registrar a reclamação na ANS: canais oficiais e passo a passo

A ANS recebe reclamação por três canais: telefone, formulário eletrônico e atendimento presencial. O registro é gratuito nos três.

• Telefone: Disque ANS, no número 0800 701 9656, de segunda a sexta, exceto feriados nacionais, das 9 às 17 horas. Para pessoas com deficiência auditiva, o número é 0800 021 2105.
• Formulário eletrônico: central de atendimento ao consumidor no portal da agência, com acesso pela conta gov.br.
• Presencial: nos núcleos da ANS, cujos endereços a agência publica.

O passo a passo é o mesmo nos três canais:

• Registrar o pedido junto à operadora e anotar o número de protocolo.
• Pedir a negativa por escrito, com a justificativa da recusa.
• Abrir a solicitação na ANS, descrevendo o problema, a data e o que foi pedido à operadora.
• Guardar o número de protocolo gerado pela ANS.
• Acompanhar a resposta da operadora dentro do prazo e informar à agência se o problema foi resolvido.

Dados e documentos pedidos no registro

Segundo o serviço oficial de reclamação sobre plano de saúde, não se exige apresentação de documentação, mas são solicitados dados de cadastro e sobre o conteúdo da reclamação.

Na prática, o registro fica mais completo com:

• CPF e dados do beneficiário
• Número da carteirinha e nome da operadora
• Número de protocolo do atendimento na operadora
• Data e descrição do que foi pedido e do que foi negado
• Negativa por escrito, quando a operadora tiver fornecido
• Pedido ou relatório do médico assistente, quando a demanda for de cobertura

O que é a NIP e em quanto tempo a operadora tem de responder

A NIP, ou Notificação de Intermediação Preliminar, é um instrumento disponibilizado pela ANS para resolver conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde. Trata-se de uma reclamação formal que você pode registrar junto à agência.

A própria ANS descreve a NIP como instrumento de mediação de conflitos, criado para agilizar o atendimento às demandas de reclamação dos beneficiários.

Ela é um processo gratuito e pode ser feita de forma prática pelo site da ANS, utilizando a sua conta no sistema Gov.br, ou via telefone.

Ao abrir uma NIP, é necessário informar dados importantes como o protocolo de atendimento da sua operadora de plano de saúde, caso tenha tentado solucionar o problema previamente. Se a operadora não fornecer o protocolo, esse fato deve ser registrado na sua solicitação.

Após o envio, a operadora recebe automaticamente uma cópia da reclamação. O prazo para apresentar a resposta depende do tipo de demanda: 5 dias úteis na NIP assistencial e 10 dias úteis na NIP não assistencial, conforme a RN nº 483/2022 da ANS.

A NIP pode ser útil para casos em que a recusa da operadora está em desacordo com as regras da ANS.

Muitas vezes, ao receber a notificação, a operadora busca resolver rapidamente o problema para evitar sanções futuras.

Este é um dos motivos pelos quais a utilização desse recurso pode ser eficaz em situações menos complexas ou que estejam claramente em conformidade com as normas da agência.

NIP assistencial e NIP não assistencial: qual prazo vale no seu caso

A ANS separa as demandas em dois tipos, e é o tipo que define o prazo da operadora.

NIP assistencial. Reúne as demandas relacionadas à cobertura do plano, ou seja, aos atendimentos que o plano deve cobrir, como consultas, exames, terapias, cirurgias e internações, dentro dos prazos definidos pela agência. Entram aqui negar procedimento, exigir carência sem motivo e descumprir prazo de atendimento. A operadora tem 5 dias úteis para responder.

NIP não assistencial. Reúne as demandas que não estão ligadas ao atendimento, mas afetam diretamente o beneficiário: questões contratuais, mensalidade e reajuste, contratação e cancelamento de plano, inclusão de dependentes. A operadora tem 10 dias úteis para responder.

A classificação é feita pela agência a partir do que o beneficiário descreve, e as definições constam da página da NIP publicada pela ANS.

Quando a reclamação na ANS resolve

Resolve quando o problema está dentro das regras que a agência fiscaliza. A ANS informa que oito em cada dez demandas são resolvidas pela NIP, sem que o caso precise avançar para outra instância.

De acordo com a ANS, se o seu plano de saúde recusar cobertura para um procedimento ou tratamento, você tem o direito de registrar uma reclamação.

Antes disso, vale solicitar que a operadora forneça a recusa por escrito. Caso isso não aconteça, já é possível acionar a ANS imediatamente, pois essa exigência é obrigatória por lei.

Se a negativa do plano estiver em desacordo com as regras da ANS, reclamar pode ser muito eficaz.

A ANS fiscaliza o cumprimento do Rol de procedimentos obrigatórios, notifica a operadora e exige resposta em até 5 dias úteis quando a demanda é assistencial.

Em muitos casos, as operadoras acabam solucionando o problema rapidamente para evitar penalidades por parte da agência reguladora.

Descumprimento de prazo de atendimento: a régua da ANS

Além da negativa, o outro motivo mais comum de reclamação assistencial é a demora. A agência fixa prazos máximos de atendimento contados em dias úteis, e o descumprimento desses prazos é, por si só, motivo de reclamação.

Quando a reclamação na ANS não resolve

A atuação da agência tem limite. A ANS acompanha o cumprimento das regras da saúde suplementar, com o Rol de Procedimentos como referência de cobertura obrigatória, e não julga toda controvérsia jurídica que possa existir entre beneficiário e operadora.

Portanto, em situações em que o motivo da recusa esteja fora das regras da ANS (mesmo respaldado pela ciência ou opinião médica), a reclamação pode não gerar o resultado esperado.

Além disso, a demora no processo de fiscalização da agência é um ponto a se considerar para buscar outras alternativas.

Se o problema persistir depois do prazo de resposta ou se a operadora mantiver a negativa, a demanda é classificada como não resolvida e o caso pode seguir por outra via.

Pontos de atenção antes de reclamar na ANS

Ao decidir reclamar do plano de saúde na ANS, é preciso considerar os seguintes pontos:

1. Prazo de resposta da operadora: após a reclamação na ANS, a operadora tem 5 dias úteis para se manifestar na demanda assistencial e 10 dias úteis na não assistencial. Passado o prazo sem solução, a demanda é registrada como não resolvida.
2. Casos mais complexos: em situações em que a recusa não está no rol da ANS, a atuação da agência é limitada, e a discussão tende a se deslocar para a via judicial.
3. Tempo de resolução: processos envolvendo a ANS podem ser demorados. Quando há urgência clínica, o tempo da via administrativa pesa na escolha do caminho para resolver o problema com o plano de saúde.

O que a ANS pode e o que não pode resolver

A ANS media o conflito, cobra resposta da operadora dentro do prazo e, quando a demanda não é resolvida, pode abrir processo para apurar a irregularidade e aplicar penalidade. O que a agência não faz é decidir indenização, arbitrar dano moral ou substituir a decisão judicial.

Na prática, a divisão fica assim:

• A ANS alcança negativa de cobertura de procedimento previsto nas regras da saúde suplementar, descumprimento de prazo máximo de atendimento, reajuste fora da regra, cancelamento indevido, carência exigida sem previsão e dificuldade de portabilidade.
• A ANS não alcança pedido de indenização, dano moral, discussão sobre serviços que não são planos de saúde regulados pela agência e controvérsias que dependem de prova pericial ou de interpretação judicial do contrato.

A reclamação na ANS também não interrompe nem substitui a via judicial. As duas podem correr em paralelo, e a escolha costuma depender da urgência clínica do caso.

O que a ANS faz com a reclamação que não é resolvida

A demanda não resolvida não termina no arquivo. Ela alimenta três mecanismos públicos da agência.

Processo administrativo sancionador. A própria ANS registra que, se o problema não for resolvido, a agência pode abrir processo para apurar a irregularidade e aplicar penalidade à operadora.

Índice Geral de Reclamações. A ANS publica painéis com o Índice Geral de Reclamações (IGR), que é a média mensal de reclamações recebidas para cada 100 mil beneficiários. Quanto menor o índice, melhor o desempenho da operadora. A agência também publica os painéis de Demandas NIP, Taxa de Resolutividade e Taxa de Intermediação Resolvida, e os dados podem ser consultados por operadora e por período.

Monitoramento da Garantia de Atendimento. As reclamações de negativa de cobertura e de descumprimento de prazo máximo alimentam um programa trimestral que classifica as operadoras em faixas. As que apresentam pior resultado de forma reiterada têm a comercialização de planos suspensa temporariamente, e a lista é reavaliada a cada trimestre.

E se a recusa não estiver dentro das regras da ANS?

Há situações em que a recusa do plano de saúde não contraria as normas da ANS, mas pode estar em desacordo com a ciência médica e os direitos previstos na legislação dos planos de saúde.

Nesses casos, reclamar na ANS pode não resolver o problema, já que a agência tende a validar decisões das operadoras baseadas exclusivamente nas suas próprias regras.

A Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor alcançam situações que o rol da agência não descreve, e é nesse espaço que a discussão deixa de ser administrativa.

Nessa hipótese, o caminho é a ação judicial, em que se discute a cobertura à luz da lei e não apenas da lista da agência. O caráter do rol da ANS e os critérios de cobertura fora da lista são tratados em conteúdo próprio.

Reclamar do plano de saúde na ANS é um direito do consumidor e pode ser uma solução eficaz para problemas que se enquadram nas regras da agência.