Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça o valganciclovir (Valcyte) pós-transplante sempre que houver recomendação médica
Pacientes com recomendação médica para o uso do valganciclovir pós-transplante renal têm direito de receber esse medicamento custeado pelo plano de saúde.
E, caso haja a recusa da operadora, é perfeitamente possível conseguir a medicação através de uma ação judicial.
A Justiça tem confirmado, em inúmeras sentenças, a obrigação dos planos de saúde de fornecer o valganciclovir mediante prescrição médica.
Por isso, se você precisa deste medicamento e o convênio recusou, saiba como lutar por seu direito neste artigo.
Acompanhe a leitura e entenda:
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O valganciclovir, princípio ativo do medicamento Valcyte, é um antiviral que, após ingerido pelo paciente com citomegalovírus, interrompe a reprodução do vírus.
Em bula, o valganciclovir é indicado para:
E, por isso, é comumente recomendado para pacientes pós-transplante renal. Neste caso, estudos científicos demonstraram que valganciclovir tem melhor eficácia comparativa para prevenção de rejeição de aloenxerto após profilaxia de CMV.
O Valcyte é um medicamento de alto custo, fora do alcance financeiro da maior parte da população.
Por isso, o custeio dessa medicação pelo plano de saúde é essencial para os segurados que recebem a recomendação médica para o tratamento com ela.
O preço do Valcyte varia de R$ 9 mil a R$ 17 mil para a caixa com 60 comprimidos do valganciclovir 450mg.
Havendo recomendação médica para o uso do valganciclovir (Valcyte) pós-transplante renal, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento.
Esse é o entendimento da Justiça que, em diversas sentenças, reconheceu a autonomia do médico para indicar o tratamento mais adequado ao paciente.
Além do mais, estamos falando de um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a lei, tem cobertura obrigatória.
Por isso, a negativa do plano de saúde ao custeio do valganciclovir (Valcyte) é considerada abusiva e ilegal.
Ainda assim, é comum as operadoras de saúde se recusarem a fornecer o medicamento, seja porque o tratamento não consta na bula ou porque não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).
No entanto, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que os planos de saúde não devem contrariar a recomendação médica. Veja o que diz:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.
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A Justiça tem reconhecido, em diversas sentenças, o direito dos pacientes ao custeio do valganciclovir (Valcyte) pós-transplante renal pelo plano de saúde.
Nas decisões, os magistrados ressaltam a recomendação médica baseada na ciência, inclusive com o apoio de pareceres técnicos. Confira um trecho, a seguir:
“Considerando as evidências científicas disponíveis indicando a importância da profilaxia do CMV em pacientes programados para transplante renal e após o transplante, sendo o valganciclovir um medicamento eficaz, efetivo e de fácil administração (comprimidos). Em face ao exposto, este Núcleo de Apoio Técnico é favorável ao pedido de Cloridrato de Valganciclovir”.
Além disso, a Justiça também destaca que a ausência no rol da ANS e a forma de administração do medicamento, que é de uso domiciliar, não interferem na obrigação que o plano de saúde tem de fornecer o valganciclovir. Veja um exemplo:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de fornecimento de medicação indicada para o tratamento de infecção congênita por citomegalovírus – Medicamento "Valganciclovir" – Prescrição médica de tratamento de uso oral e domiciliar – Operadora que alega inexistir previsão de cobertura contratual para o tratamento, não previsto no rol de procedimentos da ANS – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – Medicamento de uso domiciliar que é essencial ao tratamento e que não pode ter cobertura recusada pelo plano de saúde. Decisão mantida.
Comumente, as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos, como o valganciclovir (Valcyte), são feitas com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta jurídica utilizada para buscar uma decisão provisória, dada a urgência que o paciente tem de iniciar o tratamento.
Se deferida em favor do segurado, a liminar pode garantir o fornecimento da medicação totalmente custeada pelo plano de saúde rapidamente.
Veja como funciona a liminar no vídeo abaixo:
Para ingressar com a ação judicial, além de buscar um advogado especialista em Direito à Saúde, você terá que providenciar os seguintes documentos:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da valganciclovir (Valcyte) pós-transplante renal pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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