Valganciclovir (Valcyte) pós-transplante renal pelo plano de saúde

Justiça pode determinar que o plano de saúde forneça o valganciclovir (Valcyte) pós-transplante sempre que houver recomendação médica

Pacientes com recomendação médica para o uso do valganciclovir pós-transplante renal têm direito de receber esse medicamento custeado pelo plano de saúde.

E, caso haja a recusa da operadora, é perfeitamente possível conseguir a medicação através de uma ação judicial.

A Justiça tem confirmado, em inúmeras sentenças, a obrigação dos planos de saúde de fornecer o valganciclovir mediante prescrição médica.

Por isso, se você precisa deste medicamento e o convênio recusou, saiba como lutar por seu direito neste artigo.

Acompanhe a leitura e entenda:

• Para que serve o valganciclovir (Valcyte)
• O que possibilita a cobertura do medicamento
• Qual o posicionamento da Justiça sobre a recusa do plano de saúde
• Como é a ação judicial neste caso

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Valganciclovir (Valcyte): para que serve

O valganciclovir, princípio ativo do medicamento Valcyte, é um antiviral que, após ingerido pelo paciente com citomegalovírus, interrompe a reprodução do vírus.

Em bula, o valganciclovir é indicado para:

• tratamento de retinite (inflamação da retina) por citomegalovírus (CMV) em pacientes adultos com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS);
• profilaxia da doença por CMV em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto a risco moderado.

E, por isso, é comumente recomendado para pacientes pós-transplante renal. Neste caso, estudos científicos demonstraram que valganciclovir tem melhor eficácia comparativa para prevenção de rejeição de aloenxerto após profilaxia de CMV.

Quanto custa o valganciclovir (Valcyte)?

O Valcyte é um medicamento de alto custo, fora do alcance financeiro da maior parte da população.

Por isso, o custeio dessa medicação pelo plano de saúde é essencial para os segurados que recebem a recomendação médica para o tratamento com ela.

O preço do Valcyte varia de R$ 9 mil a R$ 17 mil para a caixa com 60 comprimidos do valganciclovir 450mg.

Plano de saúde deve cobrir o valganciclovir pós-transplante renal

Havendo recomendação médica para o uso do valganciclovir (Valcyte) pós-transplante renal, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento.

Esse é o entendimento da Justiça que, em diversas sentenças, reconheceu a autonomia do médico para indicar o tratamento mais adequado ao paciente.

Além do mais, estamos falando de um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a lei, tem cobertura obrigatória.

Por isso, a negativa do plano de saúde ao custeio do valganciclovir (Valcyte) é considerada abusiva e ilegal.

Ainda assim, é comum as operadoras de saúde se recusarem a fornecer o medicamento, seja porque o tratamento não consta na bula ou porque não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).

No entanto, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que os planos de saúde não devem contrariar a recomendação médica. Veja o que diz:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.

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Jurisprudência confirma direito ao custeio do medicamento

A Justiça tem reconhecido, em diversas sentenças, o direito dos pacientes ao custeio do valganciclovir (Valcyte) pós-transplante renal pelo plano de saúde.

Nas decisões, os magistrados ressaltam a recomendação médica baseada na ciência, inclusive com o apoio de pareceres técnicos. Confira um trecho, a seguir:

“Considerando as evidências científicas disponíveis indicando a importância da profilaxia do CMV em pacientes programados para transplante renal e após o transplante, sendo o valganciclovir um medicamento eficaz, efetivo e de fácil administração (comprimidos). Em face ao exposto, este Núcleo de Apoio Técnico é favorável ao pedido de Cloridrato de Valganciclovir”.

Além disso, a Justiça também destaca que a ausência no rol da ANS e a forma de administração do medicamento, que é de uso domiciliar, não interferem na obrigação que o plano de saúde tem de fornecer o valganciclovir. Veja um exemplo:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de fornecimento de medicação indicada para o tratamento de infecção congênita por citomegalovírus – Medicamento "Valganciclovir" – Prescrição médica de tratamento de uso oral e domiciliar – Operadora que alega inexistir previsão de cobertura contratual para o tratamento, não previsto no rol de procedimentos da ANS – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – Medicamento de uso domiciliar que é essencial ao tratamento e que não pode ter cobertura recusada pelo plano de saúde. Decisão mantida.

Liminar possibilita custeio do valganciclovir rapidamente

Comumente, as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos, como o valganciclovir (Valcyte), são feitas com pedido de liminar.

Esta é uma ferramenta jurídica utilizada para buscar uma decisão provisória, dada a urgência que o paciente tem de iniciar o tratamento.

Se deferida em favor do segurado, a liminar pode garantir o fornecimento da medicação totalmente custeada pelo plano de saúde rapidamente.

Veja como funciona a liminar no vídeo abaixo:

Para ingressar com a ação judicial, além de buscar um advogado especialista em Direito à Saúde, você terá que providenciar os seguintes documentos:

• Relatório médico: é necessário que seu médico detalhe o porquê você necessita do valganciclovir (Valcyte) pós-transplante renal. É importante, ainda, que ele descreva o seu histórico clínico.
• Negativa do plano de saúde por escrito: peça que a operadora de saúde lhe encaminhe as razões pelas quais recusou o fornecimento da medicação.
• Documentos pessoais: RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da valganciclovir (Valcyte) pós-transplante renal pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.