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Entenda como conseguir que o plano de saúde cubra o tratamento da retocolite ulcerativa com o medicamento vedolizumabe (Entyvio)
O plano de saúde não pode recusar a cobertura do tratamento da retocolite ulcerativa com o medicamento vedolizumabe, comercialmente conhecido como Entyvio.
Esta medicação tem certificação científica para o tratamento desta doença, inclusive com indicação em bula, e registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Por isso, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, deve ser coberto sempre que for prescrito pelo médico para o tratamento de um segurado.
A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória crônica do intestino que afeta, principalmente, o revestimento do intestino grosso (cólon) e reto.
Ela ocorre quando há atividade excessiva do sistema imunológico no intestino, o que leva à inflamação e úlceras.
O vedolizumabe, por sua vez, age como um bloqueador dessa atividade imunológica, o que reduz a inflamação e os sintomas da retocolite ulcerativa.
Ou seja, estamos falando de um medicamento essencial para o tratamento de pacientes acometidos pela doença e que não pode ser recusado pelo convênio.
E, caso isto ocorra, é possível consegui-lo através da Justiça que, em inúmeros processos, já possibilitou a cobertura do vedolizumabe (Entyvio) pelo plano de saúde.
Quer entender como?
Continue a leitura deste artigo e veja como obter o medicamento com as orientações do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Sim. A retocolite ulcerativa é uma doença que pode ser tratada com o medicamento de uso intravenoso vedolizumabe (Entyvio), mediante prescrição médica.
O tratamento está previsto, inclusive, na bula da medicação aprovada pela Anvisa:
Um anticorpo monoclonal, o vedolizumabe foi projetado para atuar especificamente sobre um aspecto particular do sistema imunológico.
Ele tem como alvo a proteína integrina alfa-4-beta-7, que se encontra na superfície de alguns tipos de células imunes (linfócitos). Particularmente na retocolite ulcerativa, essas células podem contribuir para a inflamação dos tecidos.
O vedolizumabe, porém, se liga a esta proteína e bloqueia sua ação. Desse modo, reduz a quantidade de células imunes que migram para o intestino.
Como consequência, há uma redução da inflamação e dos sintomas da retocolite ulcerativa.
Sim. Sempre que for recomendado pelo médico, o medicamento vedolizumabe (Entyvio) deve ser coberto pelo plano de saúde para o tratamento da retocolite ulcerativa.
Como mencionamos no início do artigo, esta é uma medicação intravenosa com registro sanitário na Anvisa e, portanto, com cobertura obrigatória prevista em lei.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde também estabelece que todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos. E a retocolite ulcerativa está listada no Código CID (K51).
Portanto, quando o plano de saúde nega a cobertura do vedolizumabe a pacientes com retocolite ulcerativa, contraria a lei, o que pode ser revisto na Justiça.
Geralmente, as operadoras de saúde usam o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde) para justificar a recusa ao custeio do vedolizumabe (Entyvio).
O motivo é que a ANS já incluiu este medicamento para o tratamento da retocolite ulcerativa em sua listagem. Mas limitou a cobertura obrigatória a um caso bem específico:
Por isso, sempre que recomendado a um paciente que não atenda estritamente a estes critérios, os planos de saúde dizem não serem obrigados a fornecer o medicamento.
Mas esta é uma conduta abusiva e ilegal, já que a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS quando há respaldo da ciência para a recomendação médica.
“A Lei dos Planos de Saúde, atualmente, diz muito expressamente que sempre que houver a indicação médica de um tratamento com base na Medicina Baseada em Evidências, ou seja, sempre que houver evidências científicas de que esse tratamento tem reconhecimento técnico-científico para o caso, a cobertura pelo plano de saúde pode ser buscada”, afirma o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
O verdadeiro motivo da recusa, porém, é o alto custo deste medicamento. O preço do Entyvio pode chegar a mais de R$ 23 mil para a embalagem com um frasco-ampola de vedolizumabe 300mg.
No entanto, nenhum plano de saúde pode recusar o custeio de um medicamento com base em seu valor. Até porque é exatamente para situações como esta que as pessoas contratam o convênio médico.
Veja, a seguir, uma decisão judicial que confirma a obrigação do plano de saúde fornecer o vedolizumabe (Entyvio) para o tratamento da retocolite ulcerativa:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente acometida por retocolite ulcerativa a quem indicada a ministração de Vedolizumabe (Entyro). Recusa à cobertura sob o fundamento de que excluídos contratualmente medicamentos que estejam fora do rol da ANS. Aparente abusividade. Indicação médica expressa. Perigo de dano evidenciado e ausência de irreversibilidade. Decisão mantida. Recurso desprovido.
Em primeiro lugar, não se desespere. É perfeitamente possível conseguir o vedolizumabe para retocolite pelo plano de saúde.
Mas, para isto, você terá que recorrer à Justiça, já que as operadoras não costumam reconsiderar suas negativas de maneira espontânea.
Desse modo, o primeiro passo é buscar o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que conheça as particularidades desse tipo de processo e possa orientá-lo adequadamente.
Também será necessário providenciar alguns documentos essenciais para o processo, como a negativa do plano de saúde por escrito e o relatório médico indicando a necessidade do tratamento.
Nele, seu médico de confiança deve descrever todo o seu histórico clínico e ressaltar a urgência e necessidade do uso do medicamento. Confira, a seguir, um modelo de como deve ser este relatório médico:
Não raramente, pacientes conseguem acesso a este tipo de medicamento em poucos dias após ingressarem na Justiça.
O motivo é que ações que buscam a liberação de medicações, como o vedolizumabe, costumam ser feitas com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta que antecipa uma análise provisória da questão e, se deferida em favor do segurado, pode permitir o acesso ao medicamento rapidamente.
Entenda melhor como a liminar funciona neste vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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