Entenda como conseguir que o plano de saúde cubra o tratamento da retocolite ulcerativa com o medicamento vedolizumabe (Entyvio)
O plano de saúde não pode recusar a cobertura do tratamento da retocolite ulcerativa com o medicamento vedolizumabe, comercialmente conhecido como Entyvio.
Esta medicação tem certificação científica para o tratamento desta doença, inclusive com indicação em bula, e registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Por isso, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, deve ser coberto sempre que for prescrito pelo médico para o tratamento de um segurado.
A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória crônica do intestino que afeta, principalmente, o revestimento do intestino grosso (cólon) e reto.
Ela ocorre quando há atividade excessiva do sistema imunológico no intestino, o que leva à inflamação e úlceras.
O vedolizumabe, por sua vez, age como um bloqueador dessa atividade imunológica, o que reduz a inflamação e os sintomas da retocolite ulcerativa.
Ou seja, estamos falando de um medicamento essencial para o tratamento de pacientes acometidos pela doença e que não pode ser recusado pelo convênio.
E, caso isto ocorra, é possível consegui-lo através da Justiça que, em inúmeros processos, já possibilitou a cobertura do vedolizumabe (Entyvio) pelo plano de saúde.
Quer entender como?
Continue a leitura deste artigo e veja como obter o medicamento com as orientações do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Sim. A retocolite ulcerativa é uma doença que pode ser tratada com o medicamento de uso intravenoso vedolizumabe (Entyvio), mediante prescrição médica.
O tratamento está previsto, inclusive, na bula da medicação aprovada pela Anvisa:
Um anticorpo monoclonal, o vedolizumabe foi projetado para atuar especificamente sobre um aspecto particular do sistema imunológico.
Ele tem como alvo a proteína integrina alfa-4-beta-7, que se encontra na superfície de alguns tipos de células imunes (linfócitos). Particularmente na retocolite ulcerativa, essas células podem contribuir para a inflamação dos tecidos.
O vedolizumabe, porém, se liga a esta proteína e bloqueia sua ação. Desse modo, reduz a quantidade de células imunes que migram para o intestino.
Como consequência, há uma redução da inflamação e dos sintomas da retocolite ulcerativa.
Sim. Sempre que for recomendado pelo médico, o medicamento vedolizumabe (Entyvio) deve ser coberto pelo plano de saúde para o tratamento da retocolite ulcerativa.
Como mencionamos no início do artigo, esta é uma medicação intravenosa com registro sanitário na Anvisa e, portanto, com cobertura obrigatória prevista em lei.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde também estabelece que todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos. E a retocolite ulcerativa está listada no Código CID (K51).
Portanto, quando o plano de saúde nega a cobertura do vedolizumabe a pacientes com retocolite ulcerativa, contraria a lei, o que pode ser revisto na Justiça.
Geralmente, as operadoras de saúde usam o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde) para justificar a recusa ao custeio do vedolizumabe (Entyvio).
O motivo é que a ANS já incluiu este medicamento para o tratamento da retocolite ulcerativa em sua listagem. Mas limitou a cobertura obrigatória a um caso bem específico:
Por isso, sempre que recomendado a um paciente que não atenda estritamente a estes critérios, os planos de saúde dizem não serem obrigados a fornecer o medicamento.
Mas esta é uma conduta abusiva e ilegal, já que a Lei dos Planos de Saúde permite superar o rol da ANS quando há respaldo da ciência para a recomendação médica.
“A Lei dos Planos de Saúde, atualmente, diz muito expressamente que sempre que houver a indicação médica de um tratamento com base na Medicina Baseada em Evidências, ou seja, sempre que houver evidências científicas de que esse tratamento tem reconhecimento técnico-científico para o caso, a cobertura pelo plano de saúde pode ser buscada”, afirma o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
O verdadeiro motivo da recusa, porém, é o alto custo deste medicamento. O preço do Entyvio pode chegar a mais de R$ 23 mil para a embalagem com um frasco-ampola de vedolizumabe 300mg.
No entanto, nenhum plano de saúde pode recusar o custeio de um medicamento com base em seu valor. Até porque é exatamente para situações como esta que as pessoas contratam o convênio médico.
Veja, a seguir, uma decisão judicial que confirma a obrigação do plano de saúde fornecer o vedolizumabe (Entyvio) para o tratamento da retocolite ulcerativa:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente acometida por retocolite ulcerativa a quem indicada a ministração de Vedolizumabe (Entyro). Recusa à cobertura sob o fundamento de que excluídos contratualmente medicamentos que estejam fora do rol da ANS. Aparente abusividade. Indicação médica expressa. Perigo de dano evidenciado e ausência de irreversibilidade. Decisão mantida. Recurso desprovido.
Em primeiro lugar, não se desespere. É perfeitamente possível conseguir o vedolizumabe para retocolite pelo plano de saúde.
Mas, para isto, você terá que recorrer à Justiça, já que as operadoras não costumam reconsiderar suas negativas de maneira espontânea.
Desse modo, o primeiro passo é buscar o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que conheça as particularidades desse tipo de processo e possa orientá-lo adequadamente.
Também será necessário providenciar alguns documentos essenciais para o processo, como a negativa do plano de saúde por escrito e o relatório médico indicando a necessidade do tratamento.
Nele, seu médico de confiança deve descrever todo o seu histórico clínico e ressaltar a urgência e necessidade do uso do medicamento. Confira, a seguir, um modelo de como deve ser este relatório médico:
Não raramente, pacientes conseguem acesso a este tipo de medicamento em poucos dias após ingressarem na Justiça.
O motivo é que ações que buscam a liberação de medicações, como o vedolizumabe, costumam ser feitas com pedido de liminar.
Esta é uma ferramenta que antecipa uma análise provisória da questão e, se deferida em favor do segurado, pode permitir o acesso ao medicamento rapidamente.
Entenda melhor como a liminar funciona neste vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do vedolizumabe (Entyvio) para retocolite ulcerativa pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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