Tratamento da doença de Crohn com o vedolizumabe (Entyvio) deve ser coberto pelo plano de saúde e pelo SUS. Entenda!
O medicamento vedolizumabe, comercialmente conhecido como Entyvio, tem indicação para o tratamento da doença de Crohn.
Ele é um bloqueador de integrina, que reduz a inflamação no intestino e bloqueia certas células do sistema imunológico de entrar no revestimento dos intestinos.
Especificamente na doença de Crohn, o vedolizumabe é indicado quando outras terapias, como corticosteroides, imunomoduladores ou inibidores do fator de necrose tumoral (TNF), não foram eficazes ou não são tolerados pelo paciente.
Mas, apesar de sua importância para o tratamento de pessoas acometidas pela doença, é comum os planos de saúde se recusarem a custear o medicamento.
O motivo é que a Agência Nacional de Saúde (ANS) ainda não incluiu o tratamento da doença de Crohn com o vedolizumabe em seu Rol de Procedimentos e Eventos.
E os planos de saúde se aproveitam dessa brecha para alegar que não são obrigados a fornecer este medicamento de alto custo. No entanto, isto é absolutamente ilegal.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura deste tipo de tratamento, mesmo que não atenda às diretrizes da ANS. E é sobre isto que trataremos neste artigo.
Continue a leitura e descubra como obter o vedolizumabe pelo plano de saúde, a partir das orientações do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Entenda, a seguir:
Sim. O medicamento vedolizumabe, comercialmente conhecido como Entyvio, tem indicação para o tratamento da doença de Crohn, inclusive em bula.
Como explicamos no início do artigo, o vedolizumabe age bloqueando a ação inflamatória no intestino e, especificamente na doença de Crohn, tem eficácia quando outras terapias são ineficazes.
Os efeitos colaterais do vedolizumabe podem incluir infecções, reações no local da injeção, dor de cabeça, dor nas articulações e náuseas.
Medicamento de uso intravenoso, o Entyvio é administrado geralmente em um consultório médico ou hospital.
E, embora seja importante para controlar os sintomas da patologia, o vedolizumabe não cura a doença de Crohn.
O preço do Entyvio pode chegar a mais de R$ 23 mil, sendo um frasco-ampola de vedolizumabe 300mg por embalagem.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo valor está fora do alcance financeiro da maioria da população.
E, portanto, sua cobertura pelo plano de saúde pode ser a única alternativa para os pacientes.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o vedolizumabe (Entyvio) para doença de Crohn.
Primeiramente, porque o medicamento tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por isso, tem cobertura obrigatória, conforme determina a lei.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ser coberta, bem como seus respectivos tratamentos.
E a doença de Crohn está listada no Código CID k-50, portanto, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir o seu tratamento.
Apesar disso, é comum os planos de saúde negarem a cobertura do tratamento alegando falta de previsão no rol da ANS.
Isto porque a agência somente incluiu o vedolizumabe em sua lista de cobertura prioritária para o tratamento da retocolite ulcerativa.
No entanto, mesmo que não haja previsão no rol da ANS para o tratamento da doença de Chron com o vedolizumabe, a operadora continua obrigada a fornecer o medicamento.
É isto que determina a lei, que prevê a superação do rol da ANS sempre que houver recomendação médica com respaldo técnico-científico.
“A Lei dos Planos de Saúde, atualmente, diz muito expressamente que sempre que houver a indicação médica de um tratamento com base na Medicina Baseada em Evidências, ou seja, sempre que houver evidências científicas de que esse tratamento tem reconhecimento técnico-científico para o caso, a cobertura pelo plano de saúde pode ser buscada”, afirma o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
A Justiça tem confirmado, em inúmeras sentenças, o direito dos pacientes ao custeio do tratamento da doença de Crohn com o vedolizumabe pelo plano de saúde.
Os magistrados reconhecem que nenhuma regra da ANS pode se sobrepor à lei que estabelece a cobertura deste tipo de medicamento.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que condenou o plano de saúde ao fornecimento do Entyvio:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação em face da decisão que deferiu a liminar para determinar à agravante fornecer e custear o tratamento com Entyvio (Vedolizumabe), sob pena cominatória diária de R$ 5.000,00. Descabimento. Medicamento nacionalizado e registrado junto a ANVISA. Impõe-se à operadora de saúde fornecer e custear o tratamento expressamente prescrito. Inteligência das súmulas 96 e 102 do TJSP. Possibilidade de ocorrer dano irreparável ou de difícil reparação à saúde do agravado. Eventual dano causado à operadora de saúde atingirá a esfera patrimonial, passível de recomposição. Deve prevalecer a proteção ao bem da vida. Recurso improvido.
Se o plano de saúde negou a cobertura do vedolizumabe, a primeira providência que você deve tomar é buscar o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Este profissional conhece as particularidades desse tipo de processo e poderá lhe dizer quais as reais chances de obter o medicamento através da Justiça.
Você também terá que providenciar alguns documentos fundamentais para a ação contra o plano de saúde. São eles:
Ações que pleiteiam a liberação do vedolizumabe (Entyvio), geralmente, são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente com doença de Crohn tem pelo início do tratamento.
A liminar é uma peça jurídica que pode antecipar uma análise provisória do pleito. E, se deferida em favor do segurado, pode permitir o acesso ao medicamento em poucos dias.
Veja como funciona a liminar no vídeo abaixo:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do vedolizumabe (Entyvio) para doença de Crohn pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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