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Apesar da insistência da operadora em negar a cobertura para este medicamento, a Justiça tem confirmado que o plano de saúde SulAmérica deve custear Abemaciclibe (Verzenios).
Não importa o tipo de contrato - individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial -, todos os convênios devem custear o tratamento do câncer e os medicamentos associados a ele.
Esse é o entendimento da Justiça, confirmado em inúmeras decisões.
O abemiciclibe é indicado em bula a pacientes em tratamento contra o câncer de mama avançado ou metastático. Além disso, pode ser indicado para outros tipos da doença, conforme a recomendação médica baseada em evidências científicas - tratamento off label.
Portanto, se você precisa do medicamento e recebeu a negativa do convênio, é possível conseguir com uma ação judicial o medicamento totalmente custeado pelo plano de saúde SulAmérica.
Quer entender melhor este assunto? Continue a leitura do artigo abaixo, produzido pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e entenda:
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A Justiça tem considerado abusiva a negativa do plano de saúde em fornecer este medicamento. E, frequentemente, decide que a SulAmérica deve custear o abemaciclibe (Verzenios).
Veja, a seguir, um exemplo de decisão judicial que garantiu a pacientes o tratamento com o medicamento abemiciclibe:
PLANO DE SAÚDE. Decisão que impõe à operadora de saúde, inaudita altera parte, a obrigação de custear tratamento quimioterápico com a droga "ABEMACICLIBE" 150mg (comercializada como "VERZENIOS"). Manutenção. Insurgência da operadora de saúde, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS, viola entendimento sumulado deste Tribunal. Droga dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médico oncologista que assiste a autora. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo STJ em sede de julgamento repetitivo. Precedente deste Tribunal determinando o fornecimento do medicamento prescrito para tratar a doença da demandante. Recurso desprovido.
A decisão reforça que a negativa devido ao medicamento não estar listado na ANS “viola entendimento simulado deste Tribunal”, de que “havendo prescrição médica não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Nessa outra decisão, a Justiça reconheceu que o abemiciclibe é um “medicamento essencial para a saúde” da paciente e, por isso, tem “cobertura obrigatória” pelo plano de saúde:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada diagnosticada com Carcinoma Mucinoso Metastático. Operadora que negou o fornecimento do medicamento ABEMACICLIBE. Alegação de que se trata de medicamento que não possui cobertura contratual obrigatória, além de não encontrar previsão no rol da ANS. Descabimento. Medicamento essencial para a saúde da agravada. Cobertura obrigatória do medicamento pelo plano de saúde. Recurso da operadora improvido.
Como se nota, o principal argumento para a negativa do plano de saúde SulAmérica para a cobertura do Abemiciclibe tem sido de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Em 2020, a ANS decidiu incluir a cobertura do abemaciclibe quando indicado em combinação com fulvestrano para o tratamento de pacientes com câncer de mama avançado ou metastático, receptor hormonal (HR) positivo e HER2-negativo como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina. Apesar disso, não recomendou a inclusão nos casos em que o medicamento for:
No entanto, o fato de o medicamento não constar na lista da ANS ou não preencher às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS não desobriga o convênio a custeá-lo, visto que o rol é uma lista meramente exemplificativa que contém o mínimo que o plano de saúde deve cobrir, e não o máximo.
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Basta que um medicamento tenha registro sanitário no Brasil para que seja de cobertura obrigatória pelo plano de saúde SulAmérica e demais convênios, não importando se está ou não listado no rol da ANS.
“O rol de procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina a cobertura deste medicamento. O rol da ANS é uma norma inferior à lei e não pode contrariar a lei, razão pela qual, mesmo fora do rol da ANS, você tem plena possibilidade de conseguir acesso a esse remédio na Justiça”, assegura o especialista em Saúde.
O abemaciclibe está devidamente registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento do câncer de mama. Mas, ainda que o seu médico prescreva o medicamento para outro tipo de tratamento (off label), deve ser coberto.
Para o ingresso da ação judicial que visa garantir que o plano de saúde SulAmérica cubra o abemaciclibe, é preciso que você tenha a prescrição médica, acompanhada de um bom relatório clínico.
“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico, indicando as razões pelas quais este medicamento é importante ao seu caso”, destaca.
Também é necessário ter a negativa do plano de saúde por escrito. É importante destacar que o plano de saúde é obrigado, por lei, a fornecer a negativa ao tratamento indicado por seu médico de confiança por escrito.
É possível obter o medicamento abemaciclibe rapidamente na Justiça, isto porque as ações para liberação de medicamentos são, geralmente, impetradas com pedido de liminar por um advogado especialista em planos de saúde.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai demorar muito tempo para garantir o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar (um tipo de tutela de urgência), um pedido que se faz de análise provisória, mas muito rápida, de modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode lhe garantir acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo”, tranquiliza o especialista.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
É possível ressarcir valores que você tenha gasto com o medicamento, caso tenha necessitado custear o início do tratamento com abemaciclibe diante da negativa do plano de saúde.
“Se você já gastou dinheiro com isso, também será possível que, além de pedir na Justiça que forneçam o seu medicamento, solicitar a devolução dos valores que você pagou a mais nesse tempo todo em que você teve que, eventualmente, custear o seu tratamento médico”, assegura.
Um advogado especialista em planos de saúde também poderá ajudá-lo caso o seu plano de saúde pratique reajuste abusivo.
