Não aceite a negativa do seu plano de saúde ao fornecimento do medicamento afatinibe: a Justiça tem confirmado em inúmeras que o plano de saúde Sul América deve fornecer afatinibe para os pacientes em tratamento contra o câncer de pulmão.
O plano de saúde Sul América alega não ser obrigado a fornecer o medicamento afatinibe sob o argumento de que, por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e ser um medicamento de uso domiciliar, não é obrigado a cobri-lo.
No entanto, o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, afirma que tal justificativa é abusiva e amplamente combatida na Justiça. Se você recebeu a negativa do plano de saúde, continue a leitura deste artigo e saiba mais sobre:
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O plano de saúde Sul América deve fornecer afatinibe e o advogado Elton Fernandes explica que todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser fornecido por todos os planos de saúde, não importando se está ou não listado no rol da ANS.
“Sempre que houver indicação médica é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento, porque só o médico de sua confiança pode decidir qual é a terapia adequada ao tratamento do seu caso clínico”, acrescenta Elton Fernandes.
De acordo com a ANS, o afatinibe possui cobertura quando indicado para tratamento de primeira linha para pacientes adultos com câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC) com histologia de adenocarcinoma, localmente avançado ou metastático, com mutações no receptor do fator de crescimento epidermóide (EGFR), não tratados previamente com inibidores da tirosina quinase do EGFR.
A própria ANS determinou, em 2020, a não incorporação do afatinibe quando indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de pulmão não-pequenas células (CPNPC), com histologia escamosa, localmente avançado ou metastático, em progressão após o tratamento com quimioterapia baseada em platina.
O advogado Elton Fernandes ressalta que o Rol da ANS é apenas exemplificativo e traz o mínimo que os planos de saúde devem fornecer. Sendo assim, mesmo os medicamentos que não foram listados no rol devem ser cobertos e, quando isso não acontece, é possível mover uma ação judicial contra o plano de saúde para exigir o custeio.
O afatinibe foi registrado pela Anvisa em fevereiro de 2016 e já havia sido aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2013. Além disso, o plano de saúde não pode intervir na prescrição médica.
Sim, diversas ações judiciais já determinaram que o plano de saúde Sul América deve fornecer afatinibe aos pacientes em tratamento contra o câncer de pulmão. Confira, a seguir, exemplo de sentença que reconhece que a “prescrição médica” “se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente”.
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurado diagnosticado com neoplasia maligna no pulmão (câncer no pulmão). Prescrição médica positiva a tratamento quimioterápico com o medicamento Afatinibe/Girotrif. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o medicamento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura medicamento para tratamento de câncer que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência.
A decisão destaca que a “negativa da prestadora de serviços à cobertura medicamento para tratamento de câncer amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência” ao paciente. Saiba que também não é relevante, para a Justiça, o fato de ser um medicamento de uso domiciliar. O afatinibe demanda acompanhamento e deve, obrigatoriamente, ser coberto!
Se você recebeu a negativa da Sul América Saúde para o fornecimento do aftinibe, saiba que pode conseguir o acesso ao medicamento rapidamente através da Justiça.
“E, claro, nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, havendo indícios de direito e urgência o juiz poderá deferir a liminar a fim de que o paciente possa conseguir o acesso ao tratamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.
A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final da ação judicial. Ela é proferida logo no início do processo e tem caráter provisório, visando resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa.
No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes explica o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça: há casos em que em menos de 48 horas foi feita a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, explica o especialista.
Para o ingresso da ação judicial, o advogado Elton Fernandes afirma que é necessário providenciar dois documentos principais: a negativa do convênio e a prescrição médica. É seu direito ter a negativa do plano de saúde Sul América por escrito, com as razões pelas quais negou a cobertura.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes.
Com estes documentos em mãos, o próximo passo será procurar ajuda especializada. Um advogado especialista em ações contra planos de saúde conhece profundamente a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e toda a legislação referente ao setor.
O especialista em Direito da Saúde pode auxiliá-lo não apenas a garantir que o plano de saúde Sul América deve fornecer afatinibe, mas também na liberação de exames e cirurgias e na revisão de reajuste abusivo no plano de saúde, por exemplo.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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