Alentuzumabe (Lemtrada): Bradesco Saúde deve fornecer

Inúmeras decisões judiciais confirmam que o plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer o medicamento alentuzumabe, comercialmente conhecido como Lemtrada, a todo segurado que tiver prescrição médica.

O alentuzumabe é um medicamento de alto custo indicado para o tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM) para diminuir ou reverter o acúmulo de incapacidade física e reduzir a frequência de exacerbações clínicas.

Com o argumento de que não tem cobertura obrigatória por não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o convênio nega o fornecimento aos pacientes, forçando-os, muitas vezes, a pagar pelo tratamento.

Não fique sem o tratamento que necessita: se recebeu a negativa do plano de saúde, saiba que pode conseguir na Justiça a garantia de acesso ao alentuzumabe. Continua a leitura!

• Como a Justiça entende negativa do plano de saúde Bradesco ao alentuzumabe?
• O que torna o alentuzumabe de cobertura obrigatória pelo plano de saúde?
• Como conseguir o medicamento rapidamente pela Justiça?

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde responde essas e outras dúvidas sobre o assunto. Para continuar a leitura, clique no botão abaixo e conheça seus direitos!

Preciso do medicamento alentuzumabe (Lemtrada), mas o plano de saúde nega a cobertura. O que diz a Justiça sobre o assunto?

O advogado Elton Fernandes afirma que diversas sentenças confirmam o entendimento de que o plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer o medicamento alentuzumabe (Lemtrada) e consideram abusiva a recusa ao tratamento de que necessita o paciente. Veja um exemplo de decisão que garantiu o alentuzumabe rapidamente ao paciente:

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a o plano de saúde agravante forneça tratamento com o medicamento Alentuzumabe, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00– Agravante que nega cobertura ao tratamento sob o argumento de que não há previsão contratual por não constar do rol da ANS – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito – Tratamento prescrito por médico especialista que deve prevalecer – Medicamento registrado na ANVISA – Rol da ANS que não é taxativo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Manutenção da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.

A decisão foi deferida em caráter de urgência e determinou o fornecimento do medicamento ao paciente no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Alenzutumabe) indicado para a doença a que acometido o autor (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que o tratamento está em desconformidade com as Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS – Prescrição médica – Abusividade da negativa do plano de saúde – Doença com cobertura contratual – Uso fora da bula (off-label) que não é justa causa para a negativa – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente do C. STJ –– Danos morais cabíveis – Risco concreto de agravamento do quadro de saúde do autor – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

Nessa outra sentença, é destacada a “impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica”. Além disso, a decisão destaca que o uso off label (fora do indicado na bula) não justifica a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 

A cobertura do medicamento é obrigatória pelo meu plano de saúde?

Sim, o plano de saúde Bradesco é obrigado a fornecer o medicamento alentuzumabe (Lemtrada), assim como todos os planos de saúde.

O advogado Elton Fernandes explica que todo medicamento registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser fornecimento pelos planos de saúde, não importando se está ou não listado no rol da Agência Nacional de Saúde.

“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, conclui o especialista em ações contra planos de saúde.

Segundo a ANS, em decisão discutida em 2020, o alentuzumabe será integrado na Diretriz de Utilização - DUT do procedimento “65. terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com  diretriz  de  utilização"  alínea “e” tão logo um novo rol de procedimentos entre em vigor:

A cobertura do procedimento para esta condição de saúde se dará de acordo com os seguintes critérios:

1. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória dos biológicos Ocrelizumabe ou Alentuzumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III.

GRUPO I

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
2. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
3. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
4. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
5. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver LEMP definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor;
6. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
7. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
8. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.

GRUPO II

1. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto;
2. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
3. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
4. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
5. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

GRUPO III

1. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
2. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.

Atenção! A ausência de um medicamento do Rol da ANS e o não preenchimento das suas Diretrizes de Utilização Técnica não são suficientes para que a cobertura do tratamento seja negada. Mesmo sem preencher às DUT, é seu direito ter acesso ao alentuzumabe.

Em quanto tempo é possível conseguir na Justiça o medicamento coberto pelo plano de saúde?

Diante da negativa da Bradesco Saúde para o fornecimento do alentuzumabe você deve recorrer à Justiça imediamente para ter acesso ao medicamento de forma rápida e totalmente custeado pelo plano de saúde. Não perca tempo pedindo reanálises do convênio, o melhor é ingressar com uma ação judicial.

“E, claro, nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.

A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final da ação judicial. Ela é proferida logo no início do processo e tem caráter provisório de urgência.  

No vídeo abaixo, o especialista Elton Fernandes explica o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, confira: