Alpelisibe para câncer de mama metastático pelo plano de saúde

Entenda como é possível obter o alpelisibe (Piqray®) para o tratamento do câncer de mama metastático mesmo após a recusa do plano de saúde ou para outro tumor com mutação do PIK3CA

Se você recebeu a recusa ao fornecimento da terapia alvo com o medicamento Alpelisibe (Piqray®) para câncer de mama metastático pelo plano de saúde, ou então se recebeu a recusa para tratamento de qualquer outro tumor alegando que a indicação do Alpelisibe (Piqray®) é off label, muito embora tenha sido indicado a você em razão da mutação genética PIK3CA para outro tipo de câncer, não se preocupe.

Esse é um medicamento com cobertura prevista em lei e, mesmo após a recusa, é possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora a fornecê-lo a você quando indicado pelo médico em acordo com as evidências científicas.

E é sobre isto que falaremos neste artigo.

Confira as orientações do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre como agir para obter o tratamento recomendado por seu médico de confiança. 

A Justiça tem confirmado em diversas sentenças o direito ao tratamento do câncer de mama com o Piqray® pelo plano de saúde, não importando se está ou não no Rol de Procedimentos da ANS ou se é uma medicação de uso domiciliar. 

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. O que diz a bula do alpelisibe (Piqray®)?

2. Por que é comum a recusa do alpelisibe pelo plano de saúde?

3. O que possibilita a cobertura deste medicamento pelo plano de saúde?

4. De que forma é possível conseguir o Piqray® para o câncer de mama?

5. A Justiça demora para determinar a cobertura do alpelisibe (Piqray®)?

O que diz a bula do alpelisibe (Piqray®)?

O alpelisibe é o princípio ativo do medicamento Piqray®.

Em bula, ele é indicado para o tratamento de mulheres na pós-menopausa e homens com câncer de mama avançado ou metastático com mutação PIK3CA, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo, em combinação com fulvestranto após progressão da doença que tenha ocorrido durante ou após o uso de terapia inicial de base endócrina.

Recentemente, contudo, estudos tem demonstrado que o medicamento Alpelisibe - Piqray® pode ser indicado para qualquer tipo de tumor que possua a mutação genética  conhecida como "mutação PIK3CA" e, assim, a despeito do que diz a bula, o medicamento pode ser indicado pelos médicos para outros tratamentos que não contem expressamente da bula, em respeito à ciência. Chamamos isso de "tratamento off label".

Cada caixa do meicamento Alpelisibe - Piqray®, no entanto, pode custar de R$ 14 mil a R$ 28 mil. O valor da embalagem depende da dosagem recomendada pelo médico, que pode ser de comprimidos de 50mg, 150mg ou 200mg de alpelisibe.

Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo para os planos de saúde e, por isso, há grande resistência das operadoras em fornecê-lo.

Contudo, o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes afirma que o preço elevado do medicamento não desobriga, de forma alguma, o plano de saúde de custeá-lo.

Pelo contrário, torna ainda mais necessária a cobertura contratual para os segurados que necessitam deste tratamento.

"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o Alpelisibe, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)”, detalha o advogado Elton Fernandes.

Imagem de Aloísio Costa Latgé ACL por Pixabay

Por que é comum a recusa ao fornecimento do alpelisibe para câncer de mama metastático pelo plano de saúde?

Apesar de o custo do medicamento ser um dos motivos da recusa ao alpelisibe (Piqray®) para câncer de mama metastático pelo plano de saúde, a justificativa dada pelas operadoras para negar o remédio é outra.

Segundo as empresas, por não estar no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), este tratamento não tem cobertura contratual obrigatória e, em outras situações os planos de saúde alegam que inexiste cobertura quando não se respeita a bula do medicamento (especialmente nos casos em que a indicação é em razão da mutação genética do PIK3CA e não propriamente por ser câncer de mama).

A prescrição off label de um medicamento faz parte da rotina dos grandes centros oncológicos que se pautam pela ciência médica, de forma que mesmo que não indicado expressamente em bula é possível pleitear o fornecimento do tratamento pelo plano de saúde sempre que o caso estiver lastreado em ciência.

Porém, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a justificativa não tem fundamento jurídico. Além disso, revela uma conduta abusiva dos convênios médicos.

Isto porque o que possibilita a cobertura do Piqray é o registro sanitário na Anvisa, conforme estabelece a Lei 9656, que regulamenta o setor.

Vale ressaltar que o alpelisibe é um medicamento certificado pela ciência, com registro sanitário na Anvisa válido desde 2019 para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático e especialmente para casos de mutação do gene PIK3CA.

No entanto, apesar de sua importância terapêutica, até hoje não foi incluído pela ANS em seu rol, o que é um erro da agência reguladora e que pode ser superado na Justiça.

“Nesse tipo de caso, a Justiça tem entendido que o rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso”, relata Elton Fernandes.

O que possibilita a cobertura do alpelisibe pelo plano de saúde?

Como já destacou o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o que possibilita a cobertura obrigatória do alpelisibe (Piqray®) para câncer de mama pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa, e não o rol da ANS.

“O fato de que o alpelisibe possui registro sanitário na Anvisa, e não a previsão no rol da ANS, possibilita o acesso do paciente a esse medicamento. Mais importante que o rol da ANS é o fato de que esse medicamento tem respaldo da comunidade científica e, claro, está registrado pela Anvisa no Brasil”, destaca o advogado.

Portanto, sempre que recomendado pelo médico com base na ciência, seja para o câncer de mama metastático ou outra doença, o alpelisibe (Piqray®) deve ser fornecido por todos os planos de saúde.

Não importa o tipo de contrato do paciente, se é individual, empresarial ou coletivo por adesão, nem qual operadora presta a assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra -, pois a lei vale para todas.

“Medicamentos com registro sanitário na Anvisa, como é o caso do alpelisibe especificamente, não podem ser recusados pelos planos de saúde a pacientes oncológicos. Isto porque a Justiça já decidiu, em centenas de casos - inclusive sobre o alpelisibe - que os pacientes têm, sim, direito de acessar a droga, bastando que haja indicação médica”, completa Elton Fernandes.

Imagem de Freepik

De que forma é possível conseguir o Piqray® (alpelisibe) para o câncer de mama após a recusa do plano de saúde?

Se o plano de saúde recusou fornecer o Piqray® (alpelisibe) para câncer de mama, o melhor caminho para obter o tratamento recomendado por seu médico é através da Justiça.

Veja a orientação do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, sobre como ingressar na Justiça contra seu plano de saúde:

“Se o plano de saúde recusou a você, dizendo, por exemplo, que o alpelisibe não está no rol da ANS, que você não atende aos critérios para receber esse medicamento ou mesmo que você não tem cobertura contratual, não se preocupe. Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, pois esse profissional capacitado poderá, então, lutar por seu direito na Justiça e buscar, liminarmente, que a operadora de saúde forneça, sim, essa medicação a você”, recomenda.

Você precisará, também, providenciar dois documentos fundamentais para o processo judicial: o relatório médico detalhado sobre a necessidade do alpelisibe para tratar o câncer de mama metastático e a recusa do plano de saúde por escrito.

“Com tudo isso em mãos, você poderá ajuizar um processo e, claro, conseguir logo no início, via uma única ação judicial, fazer com que a Justiça libere a você o medicamento e determine que a operadora de saúde pague o tratamento por completo”, esclarece Elton Fernandes.

É possível conseguir rapidamente o alpelisibe através da Justiça?

Sim, é possível conseguir através da Justiça, em pouco tempo, o fornecimento do alpelisibe para câncer de mama metastático pelo plano de saúde ou qualquer outro tumor com a mutação genética do PIK3CA. É muito comum que pacientes se encontrem com essa mutação genética e apresentem tumores com tipo HR+/HER2-, por exemplo.

Isto porque esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente ainda no início do processo.

E, apesar de não haver um prazo para a análise das ações judiciais, o advogado Elton Fernandes explica que os magistrados costumam dar prioridade para as que são feitas com pedido de liminar.

“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.

O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Piqray® (alpelisibe) para câncer de mama metastático pelo plano de saúde ou para qualquer outro tumor com mutação do gene PIK3CA, fale conosco.

A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.