Ao receber a indicação médica, muitos pacientes se perguntam se o plano de saúde Sul América cobre o Piqray® (alpelisibe). Isto porque este é um medicamento de alto custo inacessível para boa parte da população brasileira e, por isso, é tão fundamental que seja fornecido pelos convênios médicos.
No entanto, o que ocorre é que, geralmente, as operadoras se recusam a cobri-lo, alegando falta de obrigação para isto. Mas isto é absolutamente ilegal.
Tanto que a Justiça, em diversos casos, tem determinado o custeio do Piqray® (alpelisibe) pelos planos de saúde, seja a Sul América ou qualquer outro.
Portanto, se você recebeu indicação médica para tratamento do câncer de mama com este medicamento, saiba que é possível consegui-lo através da Justiça.
E, neste artigo, vamos explicar tudo o que você precisa saber para obter a cobertura do Piqray® (alpelisibe) pela Sul América. Entenda:
Continue a leitura deste artigo e entenda melhor sobre as razões da recusa e como a Justiça intervém nesse caso para obrigar a Sul América a custear o Piqray® (alpelisibe), ainda que esse seja um medicamento de alto custo.
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É natural que os pacientes com indicação médica questionem se o plano de saúde Sul América cobre o Piqray (alpelisibe). Afinal, ao pesquisarem sobre “alpelisibe preço” ou "quanto custa o Piqray" na internet se dão conta de que o preço deste medicamento pode variar entre 12 mil e 28 mil reais, conforme a dosagem.
O Piqray® é comercializado nas seguintes dosagens: alpelisibe 50mg, alpelisibe 150mg ou alpelisibe 200mg.
E, segundo a bula, é indicado para o tratamento de homens e mulheres na pós-menopausa diagnosticados com câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo, HER2 negativo e com mutação PIK3CA, após progressão da doença que tenha ocorrido durante ou após o uso da terapia inicial, feita com base endócrina.
No caso do custeio do Piqray® pela Sul América, geralmente o plano de saúde alega que:
No entanto, a negativa é considerada abusiva, independente da justificativa dada pelo plano de saúde. Isto porque o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica dão conta apenas do mínimo que um plano deve custear ao paciente. A ação judicial, então, pode reverter facilmente essa recusa.
“Mais importante do que o Rol da ANS é o fato de que este medicamento tem respaldo pela comunidade científica e, claro, está registrado pela Anvisa no Brasil”, esclarece o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
Ainda de acordo com o advogado especialista em plano de saúde, a cobertura de um medicamento não pode ser negada pelo simples fato de ser de uso domiciliar ou ter sido indicado para um tratamento off label (fora da bula), por exemplo.
Isto porque, conforme a Lei dos Planos de Saúde, o que determina a cobertura deste tipo de medicamento pelas operadoras é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E o Piqray® (alpelisibe) cumpre esse requisito, tendo registro sanitário desde 2019.
A Justiça entende que a Lei é soberana e, por isso, segue o que ela determina. A Lei estabelece que medicamentos que tenham autorização da Anvisa devem ser custeados aos pacientes pelos planos de saúde.
“Medicamentos registrados pela Anvisa, como é o caso desse medicamento especificamente, não podem ser recusados pelos planos de saúde a pacientes oncológicos”, frisa Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Isso quer dizer que a negativa de custeio do alpelisibe pela Sul América é considerada abusiva, já que o custeio de medicamentos registrados pela Anvisa é previsto em Lei. Acompanhe uma sentença judicial exemplificada a seguir:
Ementa: Obrigação de fazer. Paciente acometida de câncer de mama. Tutela antecipada concedida, e ora confirmada, a fim de que a agravante patrocine o tratamento quimioterápico com a droga Piqray® (Alpelisibe). Recomendação médica para utilização do medicamento referido, registrado pela Anvisa. Elementos suficientes para conferir verossimilhança às alegações da recorrida, já que a droga pleiteada constitui procedimento adequado para o tratamento da moléstia coberta contratualmente. Risco de dano irreparável ou de difícil reparação é patente. Agravo desprovido.
Observe que a Justiça, ao considerar a “recomendação médica para utilização do medicamento referido, registrado pela Anvisa” condena o plano (como a Sul América) a custear o alpelisibe. Isso quer dizer que a indicação médica é fundamental nesse caso.
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É de extrema importância que você tenha em mãos um relatório do médico cujo laudo explique o seu quadro clínico e as razões do tratamento. Além disso, você precisa ter também a formalização da recusa em um documento escrito, que deve ser fornecido pelo plano de saúde.
A partir disso, ingresse na Justiça com uma ação liminar contra o plano de saúde para requerer, rapidamente, o acesso ao alpelisibe pela Sul América, já que a reanálise do pedido pela operadora não costuma reverter a recusa.
“Se o seu plano de saúde recusou a você dizendo que este medicamento não está no Rol da ANS, que você não atende os critérios para receber esse medicamento, ou mesmo que você não tem cobertura contratual para este remédio, não se preocupe. Procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde pois esse profissional poderá então lutar pelo seu direito na Justiça”, detalha Elton Fernandes.
Sendo assim, você poderá obter uma liminar (decisão provisória) em até 48 horas para que possa receber o Piqray® (alpelisibe) pela Sul América. A liminar te dará a possibilidade de acessar o medicamento antes do final do processo.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Não tenha medo de processar seu plano. A Justiça é rápida para obrigar que o plano de saúde Sul América cumpra sua obrigação de custear o Piqray® (alpelisibe). Se ainda tem dúvidas, fale conosco. Podemos te ajudar a lutar por seu direito.
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Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota. Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais tanto contra planos de saúde quanto o SUS.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Piqray® (alpelisibe) pelo plano de saúde Sul América, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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